Smärtlindring vid vaccinering

Att förebygga och minimera smärta är en självklarhet för att tillvarata barnets bästa [4] och ingår som en del av god omvårdnad vid vaccinationstillfället [5]. Upplevelsen av smärta hos barnet och förmågan att förstå och hantera situationen är komplex och påverkas av flera faktorer såsom utvecklingsnivå, tidigare erfarenheter samt ett flertal fysiologiska och psykologiska faktorer.

Exempel på psykologiska faktorer kan vara barnets

• känsloläge
• upplevd kontroll
• förväntningar
• uppmärksamhet
• temperament.

Barnets upplevelse påverkas även av föräldrars och sjuksköterskans agerande vid, och av den stämning som skapas vid vaccinationstillfället, liksom barnets delaktighet [6]. En liten grupp barn, som tidigt i livet behandlas på sjukhus eller barnmottagningar, kan redan ha upplevelser av smärta och obehagliga upplevelser som gjort dem extra känsliga. Vaccinationerna inom barnhälsovården (BHV) kan för dessa barn upplevas mer smärtsamma [7]. Många vuxna, upp till 20-30 procent i ålder 20-40 år, är stickrädda och en del undviker injektioner helt [8]. Studier visar att föräldrar är oroliga för vaccinationsrelaterad smärta hos barn [2, 5]. 

Grundläggande för alla möten inom BHV är att personalen har ett engagerat och relationsskapande bemötande av barnet och föräldrarna [9]. Med det som grund kan man ta stöd och hjälp av nedanstående förberedelser och strategier för att förebygga, lindra obehag, smärta och rädsla vid vaccination, så att föräldrar och barn känner sig trygga vid vaccinationstillfället. 

Informera föräldrarna om hur barnet kan förberedas och smärtlindras [7], utifrån förslag nedan, anpassade till barnets ålder. När det är lämpligt kan barnet också få information om vaccinationen. Ge informationen vid hälsobesöket före själva vaccinationstillfället och/eller i inbjudan till vaccinationstillfället. 

Förberedelser för sjuksköterskan 

Sjuksköterskan som ska genomföra vaccinationen behöver ha kunskap om hur smärta vid vaccination förebyggs samt kunskap i vaccinationsteknik [2].  Att skapa en lugn miljö när vaccinationen ska ges är bra och inbjuder till samarbete. Genom att använda sig av neutrala ord till barnet och föräldrarna kan förstärkning av eventuell oro undvikas.  
Informera föräldrarna om vaccinet, vilka sjukdomar det skyddar mot och hur vaccinationen går till. Samtala om vad föräldern kan göra för att vägleda barnet genom vaccinationen, exempelvis hur barnet ska sitta och olika sätt som kan minska smärtupplevelsen. 

Förberedelser för föräldrarna 

Utforska föräldrars tankar, frågor och erfarenheter kring vaccination, eftersom föräldrars egna känslor vid vaccinationen kan påverka barnets upplevelse. Vuxna kan vara rädda för stick och sprutor på grund av egna upplevelser [12]. Föräldrar har visat sig vara mer stressade om det är deras första barn som vaccineras [7]. Föräldrars egen rädsla vid vaccination påverkar barnet [10]. Om en förälder är stickrädd kanske den andra föräldern eller någon annan nära omsorgsperson kan vara med barnet vid vaccinationen. 
Genom att föräldrarna ger barnet stöd och bekräftelse bidrar de till att  barnet känner sig tryggt [19]. 

Läs mer på Rikshandboken: Funderingar om och tveksamheter till vaccinationer

Föräldrainformation: Hur man som förälder kan förbereda sitt barn inför en vaccination.pdf 

Förberedelser för barnet 

Barnet har rätt att få veta vad som ska hända [4]. Förberedelse minskar oro och smärtupplevelser. Samtala med barnet om vaccination anpassad utifrån barnets ålder och mognad [7]. Genom att ta tillvara barnets kompetens är det möjligt att anpassa förberedelse och tillvägagångssätt så att det som uppfattas som otäckt och obehagligt blir möjligt att bemästra.

När barn bjuds in till aktivitet gör de sig redo att ta sig an aktiviteten i sin egen takt [19]. Det äldre barnet kan få en inbjudan med bilder som illustrerar händelseförloppet. Hur nära vaccinationstillfället det är lämpligt att informera barnet, vet ofta föräldrarna bäst. Oftast handlar det om någon eller några dagar innan vaccinationen. Sjuksköterskan stämmer av med föräldern och barnet vilken information som givits och förbereder barnet vid vaccinationstillfället genom att upprepa och komplettera informationen utifrån barnets förutsättningar. 

Material att använda: Bildstöd vaccination.pdf 

Förberedelse och förhållningssätt anpassas efter barnets ålder och dess föräldrar. Använd en kombination av olika strategier för att minimera smärtupplevelsen vid vaccination; farmakologiska, psykologiska och fysiologiska  [6].

I de fall där barn eller förälder känner stor oro inför vaccinationen bör tid avsättas för att lägga upp en särskild strategi tillsammans med föräldrarna och barnet.

Exempel på strategier som är enkla att genomföra:

• Barnet ammar under vaccinationstillfället.
• Barnet är mätt och tillfreds före vaccinationen.
• Barnet sitter i förälderns knä.
• Ge barnet 1-2 ml 30-procentig glukos per oralt strax innan vaccinationen, upp till 1 års ålder.
• Avled barnets uppmärksamhet från vaccinationen.
• Vid två vaccinationer; ge den som smärtar mest sist.
• Att ge vaccination snabbt, 1-2 sekunder av 0,5 ml im utan aspiration.

Exempel på strategi som kräver förberedelse:

• Lokalbedövande kräm (lidocain/prilocain).

För barn upp till 12 månaders ålder är amning att rekommendera för att minska smärta. Amning alldeles före och/eller under vaccination har i studier visats ha en lugnande och smärtlindrande effekt på barnet. Amning är en enkel och kostnadseffektiv intervention som ger smärtlindring genom närhet, distraktion via sugningen och sockerhalten i bröstmjölken [2,3,7,11,20].  

Om barnet inte ammas kan flaska med bröstmjölk eller bröstmjölksersättning ges före och/eller under vaccinationen [7]. 

Upprätt position, till skillnad från liggande på rygg, kan minska smärtupplevelsen. Utifrån barnets ålder hålls barnen i en trygg position. Barn yngre än 3 år hålls i föräldrars famn, vända mot eller från föräldern. Barn från omkring 3 års ålder kan med fördel sitta i förälderns knä [2, 7, 19]. 

Vid användning av sockerlösning saknas internationellt konsensus avseende styrka och dos på sockerlösningen. Studier visar på smärtlindrande effekt när man ger 1-2 ml sockerlösning strax före vaccinationen [3,6]. Läkemedelsverket rekommenderar 1 ml 30-procentig glukoslösning per os inför procedurrelaterad smärta till barn under 12 månader [6]. En studie visar på effekt av sockerlösning hos barn upp till 18 månader [22]. Effekten antas bero på frisättning av endogena opioider samt avledning [3,7]. 

I de fall då vaccin mot rotavirus ska ges visar studier att då det ges alldeles före injektion har det smärtlindrande effekt på grund av sin komponent av sucrose [5,7]. Den smärtlindrande effekten av sockerlösning avtar successivt under barnets första år [6]. 

Avledning av olika slag kan användas vid vaccination till barn i alla åldrar och innebär att barnet flyttar sin uppmärksamhet från den smärtsamma proceduren som vaccinationen innebär till något annat som intresserar barnet [6]. Det finns god evidens för att avledning minskar smärtupplevelsen, särskilt i förskoleåldern, och rekommenderas även av WHO [5,23,25]. 

Avledningen bör anpassas till barnets ålder och personlighet. Både barnet självt, föräldern och sjuksköterskan kan delta i och utföra den avledande aktiviteten [13]. Avledning kan vara att suga på napp, finger eller att amma [6,7]. Barnet kan även avledas med en spännande leksak, sång, vyssande, vaggande, blåsa såpbubblor, räkna, en saga, tecknad film, kramas, prata om något, titta efter något, att snabbt resa sig efter injektionen.  
 
En studie visar att när förälder sjunger för sitt barn under vaccination i tidig ålder kan det minska både barnets reaktion på smärta och förälders egen oro för vaccination [21]. 

Lårmuskeln vastus lateralis är generellt rekommenderad för intramuskulär (im) vaccination hos barn. Till barn över ett år har oftast tillräcklig muskelmassa utvecklats, vilket gör att im vaccinationer även kan ges i överarmens musculus deltoideus [14,15]. Anpassa kanylens längd efter vilken teknik, sträckning eller lyft, som används vid den im injektionen. 

För att komma in i lårmuskeln på ett fyramånaders barn och i överarmsmuskeln på ett förskolebarn bör en kanyl med 16 mm längd användas vid sträckning av huden och en kanyl med 22-25 mm längd vid lyft av muskeln [15]. En tunn kanyl medför ett högre tryck än en grövre när vaccinet injiceras, vilket kan påverka smärtupplevelsen. 

Trots att vaccinet injiceras med god teknik och lämpliga kanyler, kan smärtupplevelsen även påverkas av vaccinets innehåll [2]. 

Det saknas vetenskapligt stöd för att smärtupplevelsen blir mindre om man ger två injektioner samtidigt jämfört med att ge två injektioner efter varandra. 

Läs mer om injektionstekniker på Rikshandboken.

Forskningsläget är övertygande om lokalbedövningskrämens (lidocain/prilocain) smärtlindrande effekt. Lokalbedövningskräm kan användas till barn i alla åldrar [7,16,17,24]. Det är särskilt viktigt att överväga användning av lokalbedövningskräm till barn som har tidigare erfarenheter av smärtsamma upplevelser, till exempel efter sjukhusvistelse, eller som av andra skäl har stor rädsla inför vaccination eller smärta [6,7]. När man uppmärksammar oro hos barn och föräldrar är smärtlindrande lokalbedövningskräm ett bra komplement till andra strategier och kan användas liberalt.

Forskning om rutinmässig användning av lokalbedövningskräm till alla barn inför vaccination behövs. Användande kräver planering och förberedelse eftersom krämen ska appliceras minst 60 minuter (max 5 timmar) innan vaccinationen. Föräldern behöver också instrueras i var krämen ska appliceras och tidpunkt för applicering. 

Smärtlindring i form av febernedsättande läkemedel för att förebygga smärta vid vaccination bör undvikas då en litteraturöversikt har visat viss minskning av antikroppssvaret i samband med första dosen, men utan påverkan på långvarig skyddseffekt [18]. 

Föräldrar bör informeras om att feber är en vanlig reaktion på vaccination och att till exempel paracetamol kan användas vid behov efter vaccinationen om barnet verkar ha ont eller om dess allmäntillstånd påverkas till exempel av feber.  

Det har genomförts flera studier kring effekten av kyla, enbart eller i kombination, med vibration, som ett sätt att smärtlindra utan läkemedel vid vaccination [26, 27, 28, 29]. Tanken med kyla och vibration är att den minskar smärta genom gate-kontroll teorin [30]. Flera studier visar goda smärtlindrande resultat. Metoder så som denna kan vara ett bra komplement till andra strategier, men ytterligare forskning behövs om rutinmässig användning för alla barn inför vaccination ska införas.

Referenser - Smärtlindring vid vaccinering