Blåsdysfunktion hos barn

Lagrings- och tömningssymtom från blåsan, utan nervskada eller anatomisk avvikelse, är vanligt förekommande och kallas funktionell blåsrubbning eller blåsdysfunktion. Urininkontinens i samband med begreppet blåsdysfunktion, innebär ofrivilligt urinläckage som sker i portioner dagtid, hos ett barn över fem år. Ett annat begrepp som ibland förekommer är daginkontinens och har samma betydelse. Skulle urinläckaget ske nattetid heter det enures [1].

Lagringssymtom kan till exempel vara:

• täta trängningar
• urinläckage
• täta miktioner.

Exempel på tömningssymtom kan vara:

• svag stråle
• täta miktioner
• barnet behöver krysta
• residualurin
• urinen kommer i flera portioner [1].

Urinblåsan har två funktioner, att lagra och tömma ut urinen, varav den sistnämnda är den kritiska. Kan urinblåsan inte tömmas hotas njurfunktionen allvarligt. Läckage av urin, urininkontinens, är socialt och känslomässigt jobbigt för barnet och familjen. Det är av största vikt att barn med lagrings- och tömningssymtom blir utredda och får behandling [1, 2].

Läs mer: Urinblåsans funktion hos barn

Enures

På barn under fem år kan diagnosen daginkontinens eller enures inte ställas, men det är viktigt att känna igen varningssymtom på bakomliggande sjukdom och på BVC hitta och korrigera ohälsosamma toalettvanor såsom gleskissning och motverkande beteende för att förebygga framtida problem hos dessa barn.

Läs mer: Sängvätning hos barn - enures

Överaktiv blåsa

Den vanligaste blåsdysfunktionen är överaktiv blåsa med eller utan urinläckage. Orsaken är ofta att hämningen av blåsmuskeln ännu inte är färdigutvecklad. Det innebär att blåsan inte är avslappnad under fyllnad, utan har en benägenhet att kontrahera sig utan förvarning, och utan att nödvändigtvis vara full. Vid överaktiv blåsa kissar barnet ofta och mindre mängder, med eller utan trängningar, och med mindre eller större urinläckage [3].

För att hämma trängningarna och förhindra läckage sätter sig flickor på huk med ena hälen pressad upp mot vulva och pojkar kniper om snoppen. I längden blir detta ohållbart för barnet, som till slut resignerar och förtränger signalerna från blåsan. Med oro påtalar föräldrarna att barnet inte känner läckaget. Men det innebär inte att barnet har nedsatt sensibilitet, utan sannolikt är det en förträngning av de sensoriska signalerna [3,4].

Tömningsdysfunktion

En del barn fortsätter att kämpa för att hålla sig torra genom att de använder sin sfinkter väldigt effektivt för att förhindra läckage. Dessa barn kan slippa inkontinens, men får svårigheter att tömma blåsan vid miktion. Risken är att barnet mer eller mindre förlorar förmågan att viljemässigt slappna av i sfinktern i samband med miktion och får en tömningsdysfunktion, eller en så kallad dyskoordinerad miktion med residualurin [3].

Underaktiv blåsa

Den ökande mängden residualurin tänjer ut blåsmuskeln som så småningom kommer att förlora sin kontraktionsförmåga och barnet behöver krysta för att kunna starta och fortsätta miktionen. Följden blir glesa ofullständiga miktioner med ökade mängder residualurin och urinvägsinfektioner som följd [3].

Hos barn i åldrar upp till 5 år är det mycket vanligt att barn kissar på sig utan att det behöver vara något fel.

Cirka tio procent av alla lågstadiebarn har blåsdysfunktion och det är vanligare hos flickor än hos pojkar. Problemet minskar efterhand som barnet blir äldre, men kan hos en del kvarstå upp i åren och orsaka stort socialt lidande [5].

Ger sig inte tid

Ett barn med överaktiv blåsa, med täta trängningar ger sig inte alltid tid att kissa utan motverkar beteendet för att slippa gå till toaletten.

Glömmer bort

Ett barn kan också vara fullt uppe i en lek eller sysselsättning och glömmer bort eller känner inte av urinblåsans behov av att kissa [1,2,3].

Förstoppning

Urinblåsa och tarm är anatomiskt belägna nära varandra och styrs av många gemensamma nerver. En vidgning av rektum som vid förstoppning kan ge upphov till blåsdysfunktion, med överaktivitet i urinblåsan.

Förstoppning kan även orsaka svårigheter att tömma urinblåsan med residualurin och upprepade urinvägsinfektioner. En framgångsrik behandling av förstoppningen kan i många fall bota blåsdysfunktionen.

Läs mer: Förstoppning

Boktips: Besvär med tarm och urinblåsa - Gothia förlag

Differentialdiagnoser är:

• diabetes mellitus
• urinvägsinfektion
• njursjukdom: diabetes insipidus, övrig polyuri
• urinvägsmissbildningar
• neurologisk sjukdom: neurogen blås- och tarmdysfunktion, dolt ryggmärgsbråck
• sexuella övergrepp.

Autism och ADHD bidrar ofta till blåsdysfunktion genom att barnet har svårare att tolka och förstå kroppens signaler. Dessa barn kan också ha det svårare att ta till sig behandlingsinsatser [2,5,6,7].

Utredning syftar till att hitta de barn som har en bakomliggande orsak till blåsdysfunktionen. Det är ålder, grad av besvär, tömningsproblem, residualurin och förekomst av infektionsproblematik som avgör hur intensivt blåsdysfunktion behöver utredas och behandlas.

De flesta barn som söker hjälp för blåsdysfunktion behöver bara genomgå en non-invasiv basal utredning [2,5].

Basal utredning vid blåsdysfunktion

Basal utredning av blåsdysfunktion görs på BVC, primärvård eller motsvarande:

• anamnes: allmänsymtom, kissvanor, urinläckage, avföringsvanor, tidigare sjukdomar, ärftlighet, socialt
• kroppsundersökning: ryggslut, neurologisk funktion i benen, genitalia, rektalundersökning
• urinprov, längd, vikt - bedöm tillväxtkurva
• registrering av urin- och läckagemängder i hemmiljö under 2–3 dagar.

En noggrann anamnes behövs för att hitta varningssignaler och eventuell bakomliggande sjukdom, samt få en bild av barnets miktionsvanor [5].

Varningssignaler
 

Följande är symtom på blåsdysfunktion:

• kontinuerligt droppande urinläckage
• krystande i samband med miktion
• svag stråle
• perioder med oklar feber
• avvikande tillväxt
• ökad törst, även på natten.

Blankett - 4 timmars miktionsobservation, spädbarn - Nikola.nu

Vidgad basal utredning vid blåsdysfunktion

Om den basala utredningen ger varningssignaler med allvarligare tillstånd i nervsystem eller urinvägar, alternativt om barnet inte svarar på adekvat och upprepad behandling bör utredningen kompletteras med vidgad utredning på specialistklinik [2,5].

Utvärdera effekten av råd och blåsträning efter 6-8 veckor. Utvärderingen görs med objektiva mått, till exempel genom att jämföra registreringar av miktioner och läckage före och efter behandling. Barn som trots basal utredning och behandling har fortsatta problem med daginkontinens remitteras vidare för fortsatt utredning.

Uppmuntra till regelbundna vanor:

• Dryck och mat regelbundet under dagen.
• Regelbundna miktioner 5–7 gånger per dag, skriv ett kiss-schema.
• Fråga inte om barnet är kissnödigt, utan hjälp barnet till toaletten.

Sittställning

För att minska risken för blåsdysfunktion är det viktigt med en bra sittställning på toaletten:

• Ge utrymme för toalettbesök, både tidsmässigt och fysiskt.
• Dra ner byxorna nedanför knäna.
• Sitt med benen lite isär.
• Sitt med rumpan lätt nedsjunken i toastolen.
• Använd pall så att fötterna får stöd.
• Framåtlutad position med armbågarna på knäna.
• Flickor torkar sig framifrån och bakåt.

Blåsträning

Syftet med blåsträning är att lära sig tolka signalerna till blåsan och att viljemässigt kunna kontrollera blåsan. Det innebär att kunna vara kontinent utan störande trängningar och att dessutom kunna tömma blåsan fullständigt [2,3,5].

Barnanpassad information

För att få barnet intresserat och delaktigt krävs att barnet förstår hur saker och ting fungerar. Förklara hur njurar, blåsa och tarm fungerar. Berätta om sambandet mellan förstoppning och blåsproblem på ett lättillgängligt och åldersanpassat sätt [2,3,5].

Urinschema

Syftet med urinschema är att barnet ska kissa i rätt tid och på rätt sätt, det vill säga innan barnet får trängning och eventuellt läckage. Barnet ska också kunna kissa av ren vilja när det är lämpligt utan att nödvändigtvis känna sig kissnödig.

Tillsammans med barnet och föräldrar schemaläggs tidsintervallen mellan blåstömningarna så att det passar in i barnets vardagliga rutiner. Det är individuellt hur många gånger per dag ett barn med blåsdysfunktion behöver kissa. Man kan få en uppfattning om det från utredningens registrering av urin- och läckagemängder. Ett förslag är att barnet kissar innan varje måltid och mellanmål. Många barn behöver kissa oftare än så [2,3,5,8].

Skapa förutsättningar för barnet att kunna genomföra träningen i förskola och hemmiljö.

Ta reda på:

• hur toaletterna ser ut i förskolan
• om barnet har möjlighet att gå på toaletten
• om barnet kan torka sig självt efter toalettbesök
• hur barnet vill få hjälp att komma ihåg tiderna för blåstömning.

Regelbundna vanor

Förklara vikten av regelbundna vanor när det gäller mat och sömn, och hur dryck och toalettbesök hör ihop.

Delaktighet och stöttning av föräldrarna

Uppmuntra föräldrarna och gör dem delaktiga. Det är en förutsättning för att de ska orka stötta barnet.

Tät uppföljning den första tiden

Barn och föräldrar behöver tät uppföljning första tiden för uppmuntran och stöttning [2,5,8].

Utvärdera effekten av råd och blåsträning efter 8–12 veckor. Utvärderingen görs med objektiva mått, till exempel genom att jämföra registreringar av miktioner och läckage före och efter behandling. Barn som trots basal utredning och behandling, har fortsatta problem med inkontinens remitteras vidare för fortsatt utredning [2,3,5,8].

Referenser - Urininkontinens hos barn