Tecken på att barn far illa

Att barnet själv berättar om det som har hänt kan vara det tydligaste tecknet på att hen har varit utsatt för våld eller övergrepp. Det händer att barn berättar om sin utsatthet under sitt besök på BVC. Som mottagare av ett sådant förtroende är det viktigt att visa öppenhet mot barnet genom att lyssna, ställa öppna frågor och visa att man är tillgänglig för en fortsatt berättelse.

Barnets berättelse kan vara det avgörande för att inleda en utredning för barnets skydd. Det kan leda till att socialtjänsten, polisen och hälso- och sjukvården får den information som behövs för att rikta särskilda insatser.

Läs mer på Rikshandboken Orosanmälan till socialtjänsten

Ett avvikande beteende hos ett barn kan bero på många olika faktorer i barnets liv. Det som beskrivs under rubrikerna här kan vara ett tecken på en funktionsnedsättning eller att något påtagligt har hänt i barnets nära omgivning och behöver inte tyda på att barnet far illa. Men det kan också vara det enda tecknet på att barnet utsätts för fysiska, psykiska, sexuella övergrepp eller försummelse. Genom att reagera och rådgöra med erfarna kollegor och socialtjänsten, kan ett barns utsatthet upptäckas tidigare.

Läs mer När barn far illa

Bristande samspel

Samspelet mellan barn och förälder är avgörande för barnets utveckling och kan påverkas negativt om föräldern brister i sin förmåga att bemöta sitt barn [1].

Störningar i samspelet kan leda till avvikelser hos barnet som:

• matproblem och avvikande viktökning
• sömnproblem
• gnällighet och skrik
• bristande ögonkontakt
• stel mimik
• utvecklingsförsening
• passivitet eller apati.

Läs mer Faktorer hos föräldern som påverkar samspel

Oro, nedstämdhet, aggression och känslomässig instabilitet

Det är viktigt att agera när ett barn visar tecken på:

• att må psykiskt dåligt till exempel visar oro, nedstämdhet, aggression
• plötsligt ändrar sitt beteende markant
• är påtagligt känslomässigt instabilt.

Många gånger finns det förklaringar i barnets omgivning, till exempel ett nytt syskon, en kommande flytt, situationer i förskolan eller på fritiden, eller ett dödsfall i familjen. Ibland är beteendet kopplat till andra oroväckande faktorer, hos barnet eller föräldrarna, som stärker en misstanke om att barnet far illa. Men även som enskild faktor kan symtomen vara tecken på missförhållanden och föranleda en orosanmälan till socialtjänsten.

Sexualiserat beteende

Barn är naturligt nyfikna på sin sexualitet och utforskar den på olika sätt under uppväxten. Beteenden som kan väcka oro är till exempel fixering vid sexuella teman på ett sätt som stör barnets tillvaro, avancerade sexuella handlingar som barnet pratar om eller agerar ut i lek med andra barn, eller att barnet onanerar på ett tvångsmässigt sätt. Sexualiserat beteende kan vara ett tecken på sexuella övergrepp eller andra traumatiska händelser som barnet har upplevt [8].

Våld eller övergrepp mot andra barn

När ett barn utsätter andra barn för våld eller oönskade sexuella handlingar kan det finnas många bakomliggande orsaker. Ett sådant beteende hos ett barn kräver alltid att vuxna agerar, både för att skydda det utsatta barnet, och för att ta reda på omständigheterna runt barnet som utsätter andra.

När barn mår psykiskt dåligt tar det sig ofta uttryck i fysiska symtom. Dessa symtom är inte specifika för utsatthet, men tillsammans med beteendeavvikelser och starka känslouttryck, har dessa och andra psykosomatiska symtom, ibland sin grund i att barnet far illa.

Återkommande huvudvärk, buksmärtor eller andra symtom

Långvarig stress hos barn är ofta kopplad till upplevelser av smärta någonstans i kroppen. Huvudvärk och buksmärtor är de vanligaste symtomen, men även värk i rygg, leder, muskler, ögon och hals kan vara tecken på missförhållanden. Det är förstås viktigt att barn med sådana symtom får bli undersökt av en läkare. Tillsammans med andra tecken kan smärtsymtom bidra till att misstanke väcks om att barnet far illa.

Dålig viktökning eller viktnedgång

Barnets ätande kan vara en känslig indikator på att barnet mår psykiskt dåligt. Dålig aptit kan ses hos barn som upplever stress. Viktnedgång utan tydlig anledning, är ett alarmerande tecken, om inte viktnedgången beror på till exempel genomgången magsjuka, annan infektion och glutenintolerans som är under utredning.

När ett barn inte ökar i vikt som förväntat, är det viktigt att vara lyhörd och agera, särskilt om barnet dessutom visar andra tecken på att inte må bra. På längre sikt kan även längdtillväxten påverkas negativt vid otillräckligt näringsintag hos barn som far illa.

Viktökning

Att äta mer än det som behövs kan också vara ett tecken på att ett barn lever under stress. Våld mellan de vuxna hemma såväl som omsorgssvikt har kopplingar till övervikt och fetma hos barn [2].

Läs mer Bedömning av barns tillväxt

Barn får ofta småskador som rispor, skrubbsår och blåmärken på knän och underarmar. När man ser andra typer av skador, som man inte känner igen från barns normala aktivitet, ska man reagera direkt.

Särskilt viktigt att tänka på om våld mot barn under 2 år

Vårdpersonal har ofta en för hög tröskel att misstänka fysisk misshandel som orsak till skador hos barn under två år. Den medicinska handläggningen för misstänkt misshandel av barn under två år är annorlunda jämfört med hos barn över två år. Skadorna skiljer sig åt på vissa väsentliga sätt och barnet kan inte själv berätta om det som har skett.

• Barn som inte kan förflytta sig själva får mycket sällan blåmärken. Alla skador hos barn i denna ålder är därför alarmerande.
• En stor del av barnen som utsätts för allvarligt våld av en närstående är under två år gamla.
• Skador på läppband, läppar eller tungband kan vara tecken på forcerad matning med till exempel nappflaska. Det är ett allvarligt tecken som föranleder akut utredning.
• Skelettskador som sällan uppkommer vid olycksfall är revbensfrakturer, frakturer i anslutning till tillväxtzonerna på långa rörbenen eller skulderbladsfrakturer. Dessa kan vara tecken på tillfogat fysiskt våld. Multipla revbensfrakturer kan ha orsakats av slag eller kraftig kompression.
• Spädbarn som far illa kan förutom synliga fysiska skador reagera med tillväxthämning, kontaktsvårigheter eller passivitet.
• Avsiktligt våld, till exempel genom kraftig skakning, kan ge skador på hjärnan, blödningar innanför skallbenet, ögonbottenblödningar och skelettskador.
• Blåmärken ses sällan hos barn före sex månaders ålder utan anamnes på trauma.
• Viktigt är att uppmärksamma samspelet mellan barn och förälder. Läs mer nedan under rubriken Tecken hos föräldrar.

Blåmärken och ytliga hudskador som inte stämmer med vanlig aktivitet

Att bedöma hur ett blåmärke har uppstått kan vara svårt, även för läkare som är experter på skador. Barn får ofta blåmärken genom lek, idrott eller olyckshändelser i det dagliga livet. Det som kan hjälpa oss att skilja mellan misshandel och andra orsaker är:

• Blåmärkets utseende. Blåmärken som uppstår vid normal aktivitet är oftast runda, ovala och enskilda. Dessa blåmärken bildar inget mönster, även om det kan finnas flera på samma kroppsdel, till exempel underbenen. Om blåmärken är streckformade, ser ut som öglor eller bågar, eller bär andra tecken på mönster efter tillhyggen (skärp, ris, käpp, stekspade, flugsmälla) eller slag eller grepp med handen, handens kontur, greppmärken, ska misshandel misstänkas.
• Var på kroppen blåmärket finns. Särskilt misstänkta är blåmärken som finns på eller bakom ytteröron, i underlivet, på stora hudområden som brukar vara väl skyddade, till exempel buken, lårens insida och stjärten [9].
• Barnets ålder. Barn under 12 månader får till skillnad från barn över ett år sällan blåmärken. Forskning [10] har visat att mindre än en procent av barn under sex månader har blåmärken. Den siffran ökar markant med stigande ålder: 10 procent av barn mellan 6–12 månader, 40–50 procent av barn 12–24 månader gamla och 60-80 procent av barn 2-3 år gamla, har blåmärken från lek och andra aktiviteter eller olyckshändelser.
• Förekomst av flera blåmärken som uppstått vid olika tidpunkter. Att bestämma hur gammalt ett blåmärke är kan vara svårt även för experter. Utbredda blåmärken i olika läkningsfaser kan vara ett tecken på upprepat våld.
• Andra skador som ses samtidigt. Om det förekommer rivsår, brännskador, benbrott eller andra skador samtidigt utan tydlig och sannolik förklaring stärks misstanken om misshandel.

Sårskador

Att skilja sårskador som har uppstått på grund av olyckshändelser från de som uppkommit på grund av våld kan vara svårt. Oavsett om det är ett skrubbsår, skärsår eller hudspricka ska en tydlig och sannolik förklaring kunna ges som stämmer överens med skadans utseende. Omfattande eller allvarliga skador eller avsaknad av en rimlig förklaring bör föranleda ställningstagande till anmälan till socialtjänsten.

Brännskador

Brännskador som orsakats avsiktligt hos barn är främst av två typer:

• Doppskador uppstår när kroppsdelar (oftast händer, fötter eller stjärten) doppas i eller hålls under het vätska, vanligtvis vatten. Det vanligaste är att barnet sätts ner i ett badkar med hett vatten som straff för att kissat eller bajsat på sig. Doppskador har en tydlig avgränsning mellan frisk hud och brännskadan och har en utbredning som liknar en handske, strumpa eller byxa.
• Cigarettbrännmärken är oftast helt runda brännskador 8-10 mm i diameter, som uppstår när en glödande cigarett trycks mot huden. De kan finnas var som helst på kroppen. Färska skador upp till någon vecka gamla har oftast en sårskorpa (viktigt att skilja från svinkoppor). Läkta skador blir ofta runda ärr.

Skador på tänder, läppar och läppband

Forcerad matning med nappflaska eller sked kan ge skador på läppar och läppband. Dragning i läpparna kan ge liknande skador. Slag och sparkar kan ge skador på tänder, läppar, läppband, och även tungan och tungbandet.

Bitmärken

Bitmärken ser ut som bågformade rader av streckformade blåmärken eller sår, ofta med mer diffusa blåmärken innanför och runt om bettskadan.

Ovilja eller oförmåga att använda en kroppsdel

När ett barn undviker eller inte kan röra någon kroppsdel beror det ofta på smärta. Hos spädbarn kan det vara det enda tecknet på misshandel. Smärtan kan bero på benbrott, stukningar eller muskelskada. Barnet behöver bli undersökt av en läkare snarast.

Skallskador hos spädbarn

Spädbarn som utsätts för kraftig skakning, dunkning mot ett underlag eller en kombination av båda riskerar att få blödningar innanför skallbenet, skador på hjärnan och blödningar i ögonbotten. Barnet kan bli medvetslöst, få kramper och sluta andas.

Ofta får barnet även benbrott på revben, armar, lår och underben till följd av skakandet. Risken är stor för bestående hjärnskador eller dödlig utgång. Anledningen till att spädbarn skakas är oftast att föräldern blir frustrerad och tappar kontrollen när barnet skriker. Förebyggande information och stöd till föräldrar om sätt att hantera när barnet skriker, exempelvis vid kolik, och att aldrig skaka sitt spädbarn är därför viktig.

Läs mer om skakvåld på 1177.se 

När vårdnadshavare brister i sin förmåga att ta hand om ett barn kan det ta sig olika uttryck. Barn som lever i omsorgssvikt har ofta ett avvikande beteende, men kan även visa kroppsliga tecken på försummelse. Alla tecken på att ett barn försummas är allvarliga och ska leda till en orosanmälan till socialtjänsten.

Dålig tandstatus

Utbredd karies, hål i tänderna, är ovanligt hos barn med normal munhygien och kan vara ett tecken på försummelse [3]. Om man ser att ett barn har problem med tänderna eller tandköttet är det viktigt att diskutera med föräldrarna vad det kan bero på. Om problemen inte åtgärdas trots påpekande bör anmälan göras till socialtjänsten.

Läs mer Samverkan barnhälsovård och tandhälsovård

Bristande hygien

Bristande hygien kan vara tecken på försummelse. Det kan yttra sig som att barnet:

• ofta är smutsigt
• luktar illa
• har smutsiga kläder
• har ilskna blöjeksem på grund av blöjor som inte byts tillräckligt ofta.

Olämplig klädsel för årstiden

Tecken på försummelse kan vara när barn upprepade gånger har för tunna kläder under kalla årstider, inga regnkläder när det regnar, vinterstövlar på sommaren eller går barfota. Om klädseln gör att barnet är obekvämt, skäms, riskerar att få skador eller hindras från att delta i sina normala aktiviteter, bör det uppmärksammas.

Kommer hungriga till förskolan

Om barn upprepade gånger visar att de är hungriga när de kommer hemifrån eller säger att de inte har fått något att äta, är det alarmerande, särskilt om det samtidigt finns andra tecken på försummelse.

Växer inte som förväntat och viktnedgång

Långsam tillväxt och viktnedgång kan bero på för lite näringsintag eller på sjukdom. Om barnet får i sig för lite näring kan det även bero på att barnet matas fel, inte får tillräckligt med mat hemma, eller äter för lite av andra anledningar.

Fetma hos små barn

Även fetma kan vara ett tecken på försummelse hos små barn [4]. Det kan till exempel bero på bristande kunskap hos föräldrarna om hälsosamma matvanor eller bristande vägledning så att barnet själv får styra valet och mängden av födoämnen.

Mätning och vägning ger tillfälle att se hela barnet. Läs mer Bedömning av barns tillväxt

Medicinska behov som inte blivit tillgodosedda

Barn har rätt till en god hälsa. Om barn inte får vård eller behandling när de är sjuka, har kroniska besvär eller blivit skadade är det alarmerande. Det är inte ovanligt med dåligt behandlad astma eller eksem, hudinfektioner till exempel svinkoppor som inte behandlas, eller att barnet kommer till förskolan trots feber eller andra tydliga sjukdomssymtom.

Försämring i samband med längre ledigheter

Det kan vara ett tecken på försummelse att barnet, efter längre ledigheter från barnomsorgen, vuxit sämre, gått bakåt i sin utveckling och visar beteendemässiga tecken på att må dåligt.

De flesta barn som utsätts för sexuella övergrepp har inga fysiska skador eller andra fysiska avvikelser. Om man ser något, eller barnet berättar något, som gör att man misstänker att barnet har utsatts för ett sexuellt övergrepp, måste socialtjänsten kontaktas omgående. Barnet behöver bli undersökt av en läkare med särskild kompetens. Socialtjänsten eller rättsväsendet ska tillgodose att en sådan undersökning sker.

När barn utsätts för sexuella övergrepp kan det leda till psykiska symtom som tar sig olika uttryck. Lär mer i avsnittet ovan ”Barnets beteende kan vara ett tecken”.

Fysiska tecken som kan ses i enstaka fall är bland annat:

Återkommande smärta i halsen och svalget

Om ett barn utsätts för upprepade orala övergrepp kan hen uppleva obehag eller smärta i svalget. Det kan även ses rodnad, blödningar eller blåmärken i gommen eller svalget.

Skador i underlivet eller ändtarmsöppningen

Endast ett fåtal barn som varit med om penetrerande sexuella övergrepp har skador som kan upptäckas i samband med en läkarundersökning av könsorganen och ändtarmsöppningen. Det beror att barn läker snabbt, att det ofta går lång tid mellan ett övergrepp och undersökningen, och att övergreppen oftast inte leder till synliga skador.

Greppmärken på lår eller skinkor

Flera ovala blåmärken som ligger i en rad kan vara tecken på ett hårt grepp. I samband med sexuella övergrepp ses ibland greppmärken på låren, särskilt på insidan eller på skinkorna.

Infektioner i underlivet

Sexuellt överförbara infektioner i underlivet hos barn före puberteten är mycket ovanliga, men tyder starkt på övergrepp. Symtomen som ses är framförallt smärta i underlivet, särskilt när barnet kissar och flytning från urinröret. Andra typer av infektioner och tillstånd är vanligare som orsak till sådana symtom. Barnet behöver bli undersökt av en läkare.

Läs mer Könsstympning av flickor

Ibland uppstår en misstanke om att barn far illa på grund av omständigheter runt barnet eller beteenden hos en förälder eller annan vuxen i barnets nära omgivning.

Följande situationer bör leda till extra uppmärksamhet:

• Förälderns berättelse stämmer inte överens med en skadas utseende.
• Skadan är allvarligare än man skulle förvänta sig av berättelsen.
• Den beskrivna händelsen eller själva skadan stämmer inte med barnets utvecklingsnivå.
• Det finns andra skador eller skador vid flera tillfällen som föräldrarna inte uppger någon förklaring till.
• Skadan är äldre än vad som framgår av berättelsen.

Föräldern söker sjukvård för barnet sent eller av andra orsaker

När det gått lång tid mellan barnets skada eller insjuknande och den första kontakten med sjukvården är det anmärkningsvärt, särskilt om barnet har märkbart ont, har en svår skada eller är svårt sjukt.

Ett barn uteblir från BVC-besök

När ett barn uteblir upprepade gånger från bokade besök på BVC utan att någon förälder svarar på kontaktförsök via brev eller telefon kan det vara ett tecken på att något inte står rätt till i familjen.

Läs mer När vårdnadshavaren inte tar med barnet till hälsobesök

En förälder visar aggressivitet mot barnet, andra familjemedlemmar eller personal

När en förälder öppet visar aggressivitet i offentliga sammanhang, till exempel hot eller våld mot personal, är det mycket allvarligt och ska anmälas till socialtjänsten.

En förälder är utsatt för våld

Om barnet upplever våld mellan de vuxna i hemmet finns det risk att barnets hälsa påverkas negativt. Dessutom är risken tio gånger högre att barnet också blir utsatt för våld hemma. Blåmärken, sårskador och nedstämdhet hos en förälder kan vara tecken på våld i nära relation.

En förälder visar likgiltighet inför sitt barn

Barn som blir känslomässigt avvisat av en förälder, hotas eller beskrivs på ett kränkande sätt. Förälder reagerar inte adekvat på barnets känslor och signaler.

Psykisk ohälsa

Akut eller kronisk depression, ångest, psykos eller personlighetsstörning kan allvarligt begränsa en förälders förmåga att se och ta hand om sitt barn. Det är viktigt att samverkan fungerar mellan vuxenpsykiatrin, socialtjänsten och barnhälsovården för att bevaka barnets behov när det är tydligt att en förälder har psykisk ohälsa.

Läs mer Depression hos nyblivna mammor

Missbruk

Förälder som visar tecken på skadligt bruk av läkemedel, alkohol och andra droger.

Läs mer Faktorer hos föräldern som påverkar samspel

Definition BMSI

Beteckningen "Münchhausen-syndrome by proxy" myntades under 1970-talet för att beskriva situationer där vårdnadshavare, oftast modern, utsätter sitt barn för utredningar och behandling för symtom som är påhittade eller framkallade av vårdnadshavaren själv. Begreppet innebär egentligen en diagnos av föräldern, vilket ligger utanför barnhälsovårdens ansvarsområde [5–7].

Den svenska termen "barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser" , BMSI, eller den engelska benämningen "medical child abuse" beskriver i stället de handlingar som barnet blir utsatt för, som för andra former av barnmisshandel.

Föräldern iscensätter onödiga och potentiellt smärtsamma eller skadliga sjukvårdsinsatser genom:

• Upprepade kontakter med vårdgivare för utredning eller behandling av symtom utan att några hälsoproblem kan identifieras hos barnet.
• Begränsningar av barnets lek, aktiviteter, kontakter med andra barn, förskole- och skolverksamhet med hänvisning till hälsoproblem som inte kan bekräftas.
• Aktivt framkallande av symtom.

Symtom på BMSI

BMSI består av ett spektrum från en förälders överdrivna oro för barnets hälsa till framkallande av livshotande symtom. Man är i sin professionella roll inställd på att bemöta föräldrars uppgifter om deras barns hälsa som sanningsenliga. Därför utsätts barn i dessa situationer ofta för upprepade undersökningar och behandlingar baserat på vårdnadshavarens framställning av barnets symtom. Föräldern nöjer sig inte med besked av att barnet är friskt utan kräver i stället nya utredningar och behandlingar. När vårdpersonal nekar till fortsatta åtgärder söker sig ofta föräldern till andra vårdgivare.

I enstaka fall i Sverige och internationellt har det bevisats att barn har tillfogats skador eller blivit förgiftade för att simulera sjukdomssymtom. Till exempel har barn utsatts för kvävning för att framkalla kramper eller givits saltlösning via sond för att framkalla kräkningar. Även hos barn med en redan känd sjukdom, till exempel diabetes eller epilepsi, kan symtom framkallas genom medveten felaktig dosering av läkemedel. Oavsett hur BMSI yttrar sig i varje specifikt fall innebär situationen att barnet riskerar att utveckla en identitet som sjuk eller sjukare än hen faktiskt är.

Förekomst och risker

I dess mest uttalade form är BMSI ovanligt, men risken för bestående skada eller död hos barnet är stor. Därför måste alla som arbetar med barn inom hälso- och sjukvården känna till BMSI och veta hur de ska agera när det misstänks. Tröskeln till att misstänka att man som professionell blir manipulerad av vårdnadshavare är och bör vara hög. Det är därför viktigt att diskutera misstankar om BMSI med andra erfarna kollegor, till exempel i ett tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska och psykolog.

Vad ska man göra?

När man misstänker BMSI behöver det diskuteras med en enhet som har erfarenhet av att utreda sådana fall. Det kräver en noggrann genomgång av alla barnets utredningar och behandlingar, även hos andra vårdgivare. Vid allvarliga fall, till exempel när framkallande av symtom misstänks, bör barnet övervakas på sjukhus. Hälso- och sjukvården bör involvera socialtjänsten omgående för att i samverkan få till stånd en utredning av situationen. Detta bör alltid ske innan misstankarna diskuteras med föräldern. Sådana fall kan också diskuteras med någon av enheterna med särskild erfarenhet av BMSI, exempelvis BUP-elefanten i Linköping eller Barnskyddsteamet i Uppsala.

Referenser - Tecken på att barn far illa