Stödjande samtal till nedstämda, nyblivna föräldrar

Socialstyrelsen har rekommenderat stödjande samtal, så kallad personcentrerad counselling, som en första intervention till mammor med depressiva symtom eller lindrig depression [1]. Metoden används i hela landet och har utökats till att omfatta nyblivna pappor eller icke födande förälder. På engelska kallas metoden person-centered counselling, non-directive counselling eller listening visits. Samtalen erbjuds av barnhälsovårdssjuksköterskan (BHV-sjuksköterskan) för föräldrar som bedömts ha en nedstämdhet eller psykisk ohälsa som inte kräver remiss eller hänvisning till annan vårdgivare.

Syftet med samtalet är att erbjuda ett stöd som gör att en förälder som mår dåligt kan orka med tillvaron bättre och få hjälp att formulera och identifiera vad hen kan göra för att må bättre utifrån sina egna förutsättningar och sin situation som nybliven förälder. Målet är att förhindra att:

• måendet förvärras och utvecklas till klinisk depression och/eller ångest
• den psykiska ohälsan blir långvarig, vilket i sin tur kan påverka barnet negativt.

Tecken på nedstämdhet och depression hos föräldrar

En viktig del av föräldraskapet handlar om att skapa en trygg och kärleksfull uppväxtmiljö för de barn som finns i familjen. Föräldrar som har psykisk ohälsa kan ha svårare att möta barns behov eller orka med föräldraskapet, varför stöd och behandling är viktigt.

Det kan vara svårt att dra en tydlig gräns mellan ett övergående tillstånd av ökad sårbarhet eller psykisk instabilitet hos en nybliven förälder och kliniska tillstånd som depression. Depression hos nyblivna föräldrar kan ofta innehålla inslag av oro och ångest eller irritabilitet och svängningar i humöret [2, 3]. Det kan också ta sig uttryck i att föräldern inte känner igen sig själv och sina reaktioner [4]. Det är vanligt att ha skuldkänslor och inte vilja belasta omgivningen eller partnern, genom att berätta hur man mår. För en del föräldrar kan tröskeln att dela med sig om psykisk ohälsa, vara extra hög. Man kan sakna kunskap om psykisk ohälsa eller vara rädd för att bli stigmatiserad [5]. Det finns också studier som visar att pappor kan ha svårare att söka hjälp än mammor [6].

För nedstämda, nyblivna föräldrar kan svåra känslor till exempel handla om

• föräldraskapets negativa sidor
• att man inte känner något för barnet
• skuldkänslor för att man inte ville ha barnet
• att föräldern känner sig otillräcklig [7]
• relationen till partnern [8].

Läs mer Depression hos nyblivna föräldrar

Stödjande samtal handlar mer om förhållningssätt än om samtalstekniker. Det är relationen mellan den som lyssnar, och den som blir lyssnad till, som är avgörande [9, 10].

Vissa förhållningssätt är grundläggande för att skapa tillit och förtroende [10]:

• Empati, det vill säga förmåga att identifiera sig med föräldern och tillfälligt se situationen från hens perspektiv. 
• Att vara nyfiken på förälderns situation och mående.
• Att förmedla respekt, värme, vänlighet och att inte döma.
• Att lyssna och vara äkta och genuint närvarande.

Samtalen fokuserar på förälderns känslor och behov

När en förälder får beskriva sitt mående för någon annan kan det hjälpa föräldern att få en bättre bild av sin situation. Det kan också göra det tydligare vad som behöver förändras. Dessutom kan det visa vad föräldern själv kan göra för att åstadkomma en förändring. Genom att uppmuntra föräldern att prata om egna behov, kan det stärka känslan av att ha ett eget värde [9].  

Inkännande och lyssnande samtal handlar om att ha fokus på förälderns känslor och hjälpa hen att identifiera och utforska dem. Samtalen kan bidra till att öka förälderns medvetenhet om sina egna känslor och hur föräldern kan hantera sin situation, vilket är särskilt viktigt för kontakten med det nyfödda barnet, men också för det egna och hela familjens välbefinnande.

BHV-sjuksköterskans roll i stödjande samtal

Det stödjande samtalet är en del i det hälsofrämjande arbetet på BVC där en hälsofrämjande ansats innebär, att i alla möten med familjen, stärka föräldrarna genom att vara lyhörd för deras behov; att de blir sedda, bekräftade och lyssnade på. Även om man är van vid att lyssna på föräldrar och deras problem, kan många känna sig mer bekväma med att ge råd och vägledning, än att erbjuda den lyssnande närvaro som kännetecknar stödsamtalen. Att få utbildning och träning i ett nytt förhållningssätt är därför viktigt för att kunna gå in i en annan roll. BHV-sjuksköterskor är experter på frågor som har att göra med barnets hälsa, utveckling och omsorg. Under stödsamtalet kan den rollen behöva hållas tillbaka för att i stället erbjuda föräldern att formulera sig själv angående sin situation.

Alla samtal är inte lätta att ha och vissa möten är svårare än andra. Även för den som är erfaren är det viktigt att ta hjälp av barnhälsovårdsteamet och barnhälsovårdspsykolog i vissa ärenden.

Berätta om syftet och planera samtalet

När man bjuder in till stödsamtal är det viktigt att tala om syftet med samtalen. Berätta att det brukar hjälpa att prata med någon som har erfarenhet av hur man kan må och vilka tankar och känslor som kan komma när man har fått barn. Var tydlig med att samtalen är till för föräldern och att frågor som handlar om barnet kan tas upp separat, till exempel i slutet av samtalet [4]. Fundera tillsammans på om det kan vara en fördel att komma utan barnet eller att komma på en tid då barnet brukar kunna sova.

Berätta hur många samtal som kan komma att vara aktuella och erbjud information om att det finns en vårdkedja med andra insatser som kan vara aktuella vid behov.  Ibland kan det vara nödvändigt att ha ett eller två samtal i väntan på kontakt med exempelvis BHV-psykolog, eller vårdcentral, om en remiss har skickats dit. Antalet samtal kan variera beroende på om föräldern mår bättre efter något eller ett par samtal, eller om det visar sig att hen behöver en annan typ av hjälp. Genom att få flera tider samtidigt, kan föräldern känna att dennes problem tas på allvar, och det kan också öka möjligheten att förbereda sig inför samtalen.

Informera om att anteckningar och journalföring sker i förälderns namn. Påminn om att barnhälsovårdspersonal har tystnadsplikt. Läs mer om dokumentation: Screening med EPDS

Hur kan man börja samtalen?

Skapa en lugn atmosfär så att samtalet kan ske ostört. Det underlättar att sitta bekvämt och gärna utan ett skrivbord emellan.

Ett sätt att börja samtalen är med en så kallad öppen fråga. Öppna frågor startar ofta med ”vad” eller ”hur”. Att ställa öppna frågor, som inte kan besvaras med ja eller nej, inbjuder till att svara lite mer utförligt. Frågor som börjar med ”vad” leder ofta till faktaorienterade svar eller konkreta upplevelser och ”hur” öppnar upp för känslo- och upplevelseinriktade svar eller svar som beskriver en process [11, 12]. Ställ en fråga som gör det möjligt för föräldern att ta upp det som känns viktigast just idag:

• ”Hur har du haft det under veckan som gått?”
• ”Hur har du haft det sedan sist?”
• ”Hur mår du i dag?”  eller ”Hur har du det i dag?”
• "Hur känns det för dig att komma hit?"
• "Vad vill du att vi ska börja med i dag?"

Fortsätt att uppmuntra föräldern att dela med sig, genom att visa intresse och fråga vidare: ”Vill du berätta lite mer om det?” eller ”Hur känns det för dig?”

Dialog och förhållningssätt som gynnar reflektion

I stödsamtalen uppmuntras föräldern att prata om sig själv och utforska sina tankar. Man kan till exempel säga: ”Jag kan berätta hur jag tänker, men först vill jag höra vad du tänker” eller ”Andra föräldrar jag har träffat brukar tycka att det är hjälpsamt att göra så här…Vad tänker du om det?”

I samtalen är sjuksköterskan fri att utveckla sin egen stil baserad på egna erfarenheter och personlighet. Även om det inte finns några klara instruktioner, som i en speciell metod eller teknik, finns det vissa riktlinjer som kan fungera som underlag för hur man utvecklar samtalen [4]:

• visa intresse
• fråga vidare
• undvika att trösta
• undvika att säga emot
• uppmuntra föräldern att själv komma med förslag på lösningar.

Sammanfatta det föräldern berättar

Under den första spädbarnstiden har föräldrar många frågor och funderingar. För en del kan samma tankar komma tillbaka gång på gång och man har svårt att släppa dem. BHV-sjuksköterskan kan i dessa fall hjälpa föräldern att reflektera över sig själv genom att ställa frågor om tankar, upplevelser och känslor som föräldern uttrycker. Ett sätt att göra detta på är att sammanfatta det som sagts och fråga om det stämmer. Genom detta uttrycker man också acceptans för det föräldern berättat. En sammanfattning ger möjlighet för föräldern att förtydliga, säga emot eller utveckla det som sagts.

Exempel på dialog som innehåller sammanfattning och uppföljande fråga:

• ”Det verkar som om du känner dig hjälplös tillsammans med ditt barn och är osäker på om du är en tillräckligt bra förälder för henne. Har jag uppfattat dig rätt?”
• ”Det verkar som om du känt dig ängslig eller deppig en längre tid? Har jag förstått dig rätt?”
• ”Det låter som om du är arg på ditt barn? Har jag förstått det rätt?”

Dialog som får samtalet att avstanna eller för det vidare

I stödsamtalen är det viktigt att vara uppmärksam på skillnaden mellan dialoger som får samtalet att avstanna eller dialoger som för samtalet vidare [12].

Exempel inspirerat från [12] på dialog som får samtalet att avstanna: 

• Förälder: ”Jag känner mig dålig. Jag försöker att göra allt rätt, men ingenting hjälper. Han bara gråter och gråter.”
• BHV-sjuksköterska: ”Jag tycker att det verkar som om du gör allt rätt. Han är ju så fin”.

 Exempel på dialog som för samtalet vidare:

• BHV-sjuksköterska: ”Det låter svårt?”.
• Förälder: ”Jag vet verkligen inte vad jag ska göra. Jag har helt tappat greppet.”
• BHV-sjuksköterska: ”Kanske kan vi fundera på det tillsammans och se vad vi kan komma fram till?”

Spegla det som föräldern uttrycker

Ofta speglar man automatiskt andra människors kroppsspråk och känslor, till exempel genom att le tillbaka mot den som ler. I stödsamtalet är det framför allt den underliggande känslan som är viktig att spegla [10]. Om föräldern ler och berättar något som verkar jobbigt kan BHV-sjuksköterskan försöka lyfta innehållet ”Det verkar som om du haft det jobbigt”.

Att kort upprepa det föräldern sagt kan också vara ett sätt att ge samtalet flyt. Att upprepa det som sagts kan ge föräldern möjlighet att stanna kvar i sina tankar och associationer och tydliggöra det för både sköterskan och för föräldern själv.

Tystnad

I stödsamtalen ges föräldern tid att känna och tänka efter. Tystnad kan därför vara en viktig del i ett stödjande samtal. När det är tyst kan man reflektera över det som sagts eller för att hitta ord för det som ska sägas.

Ibland om föräldern blir tyst, och tystnaden inte upplevs som konstruktiv, kan det vara bra att sammanfatta vad man har uppfattat, eller kommentera tystnaden:

• ”Du blev tyst.”
• ”Det verkar som om du har stannat upp vid något.”  
• ”Vill du berätta vad du just tänkte på?”

Uppmuntra föräldern att söka stöd

Det kan vara svårt för en förälder, som inte får känslomässigt stöd för egen del, att orka tillfredsställa barnets behov. En viktig del i samtalen är att hjälpa föräldern att undersöka vilka personer som finns att söka stöd hos. Frågor som uppmuntrar till reflektion hjälper föräldern att hitta sina egna lösningar och kan ibland ersätta råd.

• ”Finns det någon, som du kan vända dig till?” eller ”Vem kan du söka hjälp eller stöd hos?”
• "Hur är det för dig att prata med någon annan om att du har det svårt?" eller ”Hur känns det att be om hjälp?”
• Vad tänker du att du behöver just nu för att må bättre?" eller ”Vad tror du skulle kunna hjälpa?”

Att avrunda ett samtal

Påminn om tiden fem till tio minuter före samtalets slut. Innan du avrundar samtalet kan du fråga:

”Är det något mer du vill ta upp innan vi avslutar?”

Sammanfatta vilka teman som har berörts under samtalet:

”I dag har vi pratat om… kanske vill du prata mer om det nästa gång?”

Du kan också fråga vad föräldern tar med sig från samtalet. Avrunda och påminn om nästa tid. Om det är ett avslutande samtal, påminn om att föräldern kan höra av sig på nytt vid behov.

Att avsluta stödsamtalen eller gå vidare

Om man är osäker på hur föräldern mår, erbjud åter EPDS- eller Whooley-frågorna och samtala om hur ni kan gå vidare. Om det framgår att föräldern mår sämre, diskutera vilken annan hjälp som finns att tillgå, till exempel remiss till psykolog eller läkare. Det är viktigt att ta upp dessa föräldrar i konsultation.

När man avslutar en samtalskontakt är det bra att summera vad som har skett, hur många gånger ni har träffats, vad ni har pratat om och vilka förändringar som har skett. Det kan också vara bra att låta föräldern summera vad hon tar med sig från samtalen och vad som har varit hjälpsamt. Uppmuntra föräldern att höra av sig vid behov.

Uppföljning av förälder som avböjt fortsatt kontakt eller remiss

Det är särskilt viktigt att följa upp de föräldrar som har tackat nej till erbjudande om fortsatt kontakt eller remiss:

• Erbjud utökad BVC-kontakt vid behov, om möjlighet finns.
• Fråga om mående vid kommande besök.
• Följ upp enligt rekommendationer: Screening med EPDS
• EPDS eller Whooley kan ges på nytt och användas som samtalsunderlag.

För att stödsamtalen ska kunna genomföras krävs att BHV-sjuksköterskan får avsätta tid för samtalen, får utbildning och träning i metoden, och har regelbunden konsultation med en barnhälsovårdspsykolog (BHV-psykolog). Samtalen bör ingå som en del i en etablerad och tydlig vårdkedja.

I en utbildning om stödjande samtalsmetodik brukar följande moment ingå:

• Metodens bakgrund och användning.
• Att öva förhållningssätt och olika samtalstekniker, till exempel reflekterande frågor och upprepning. 
• Att diskutera egna erfarenheter av stödjande samtal med nedstämda föräldrar, exempel på öppna respektive slutna frågor, hinder och möjligheter i samtalen.

Enligt en utvärdering från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, kan stödjande samtal ge en minskning av depressionssymtom i studier av nyblivna mammor,  upp till sex månader efter avslutad insats, jämfört med sedvanlig vård. På grund av att få studier är gjorda och att studierna inte alltid håller hög kvalitet, ges evidensen låg tillförlitlighet från SBU [13]. En brittisk meta-analys över randomiserade, kontrollerade studier (RCT) av personcentrerade stödsamtal till mammor utförda i Storbritannien, Sverige, USA och Norge visar på moderat effekt av ”listening visits” och ledde till slutsatsen att stödjande samtal ledda av sjuksköterskor, tycks vara en effektiv första intervention till mammor med lindrig till måttlig depression i ett system med stegvis vård [14]. I studierna erbjöds ofta upptill 4 till 6 samtal. Slutsatsen var att stödjande samtal är en bra insats, men att det är viktigt att det finns verksamheter som tar emot föräldrar som behöver mer stöd, antingen direkt eller om måendet försämras.

Att föräldern får hjälp att må bättre kan främja en positiv föräldrabarnrelation [15]. Föräldrar som har svårare psykisk ohälsa ska remitteras vidare, exempelvis till psykolog eller läkare för bedömning och behandling. Behandlingar som har god evidens för behandling av postpartumdepression hos mammor är kognitiv beteendeterapi (KBT), som SBU bedömt kan ge en medelstor minskning av depressionssymtom, både direkt efter avslutad behandling och upp till sex månader efter behandling, jämfört med sedvanlig vård (måttlig tillförlitlighet). Interpersonell terapi (IPT) kan ge en stor minskning av depressionssymtom direkt efter avslutad behandling, jämfört med sedvanlig vård, denna evidens har dock än så länge låg tillförlitlighet [13].

Motiverande samtal, motivational interviewing eller MI, används inom många delar av vården, inte minst för att ge motivation till livsstilsförändringar. När det gäller psykisk ohälsa hos nyblivna föräldrar saknas evidens för motiverande samtal, på grund av att det saknas studier på området. Utifrån befintlig forskning kan motiverande samtal rekommenderas för att motivera en förälder att söka och ta emot hjälp, exempelvis i form av remiss för bedömning eller behandling av depression [16].

Det saknas forskning på hur pappor eller icke födande förälder upplever stödjande samtal på BVC. Studier av bemötande på BHV i Sverige 2004-2014, innan enskilt föräldrasamtal erbjöds alla föräldrar, visade på att BHV-sjuksköterskor under den tioårsperioden visserligen blev allt bättre på att bemöta - inte bara mammor - utan även pappor, men att mammor fick mer fokus. Inte minst för att BHV-sjuksköterskor hade mer vana och kunskap om mammor [17]. När en BHV-sjuksköterska haft ett antal samtal med pappor eller icke födande förälder ökar kompetensen även för dessa samtal. I en studie av BHV-sjuksköterskors erfarenheter av enskilda samtal med icke födande föräldrar (oftast pappor) kommer det fram att samtalen ses som en förutsättning för att skapa en relation till föräldern och att samtalen underlättade det hälsofrämjande arbetet [18].

När det gäller studier av mammors upplevelser har stödsamtal som en första insats har visat sig vara särskilt viktiga för föräldrar som annars inte skulle söka hjälp på grund av rädsla för stigma, brist på tid eller brist på behandlare, och även för kvinnor som hellre vänder sig till sjuksköterskor, än till specialister som psykologer och läkare [19, 20]. Det kan också vara ett viktigt steg för en förälder att ta emot stöd från BHV-sjuksköterskan för att kunna bli motiverad och våga söka annat stöd.

Vid intervjuer med mammor, som hade fått stödjande samtal efter förlossningen, framkom att de uppfattade samtalsstödet som en accepterad och verksam metod [9]. Samtalen var mest givande för mammor vars depressiva symtom var relaterade till stressfyllda livshändelser och förändringar under tiden efter förlossningen, och för dem som hade lyckats med att få stöd av andra under tiden som stödsamtalen pågick. För kvinnor, som haft en eller flera depressioner tidigare, eller där depressionen inte var relaterad till händelser efter förlossningen, uppfattades metoden som mindre framgångsrik. Här kanske en remiss till nästa steg i vårdkedjan hade varit att föredra.

Positiva erfarenheter av stödjande samtal som lyftes fram var att BHV-sjuksköterskan:

• diskuterade med mamman om tänkbara orsaker till hennes depressiva symtom
• försäkrade henne om att det fanns andra behandlingsmetoder om hon skulle behöva det
• uppmuntrade mamman att använda sig av andra former av stöd.

När mammor i en svensk undersökning [21] intervjuades om hur de upplevt stödsamtalen med BHV-sjuksköterskan, betonade de flesta att de hade känt sig fria att prata om allting med henne:

• ”Hon tryckte på rätt knapp för att få mig att prata, det var verkligen värdefullt.” 
• ”Hon visade ett genuint intresse för mig.”
• ”Det är viktigt att prata med någon som är neutral och professionell…någon som är där bara för mig.”
• ”Att få möjlighet att gå igenom allt som upptog mig, saker som man inte kan nämna för någon annan, fick mig att känna mig normal igen, att det inte var mitt fel.”

• Att må dåligt som förälder - översikt 1177
• Depression i samband med att du får barn - 1177
• Att bli förälder -1177.se
• Postpartumdepression - RFSL

Referenser - stödjande samtal till nedstämda, nyblivna mammor