Språkundersökning och språkscreening

0–3 månader

Redan vid de första besöken på BVC pratar man om och undersöker barnets kommunikation med bedömning av svarsleende och svarsljud vid 6–8 veckor. När man pratar med barnet och söker blickkontakt ska barnet svara med svarsleende och trivselljud. Om barnet inte svarar bör man utesluta synsvårigheter eller hörselnedsättning, samspelssvårigheter mellan förälder och barn eller depression hos föräldern. Diskutera med BHV-teamet, konsultera läkare eller psykolog.

3–5 månader

Undersök om barnet låter med varierade vokaler samt följ upp undersökningen av svarsleende och svarsljud. Om barnet fortfarande inte låter varierat och ger svarleende eller svarsljud följs riktlinjerna från vid 6–8 veckor.

6 månader

I den här åldern ska barnets ljudande ha utvecklats ytterligare och många barn jollrar med olika vokaler efter varandra och kan också glida mellan olika vokaler. Det benämns som ett ett nyanserat joller.  Nu kan joller med konsonant och vokal förekomma hos en del barn.

Läs mer: Utvecklingsuppföljning vid 6 månader.

8 månader

Nu ska barnets joller ha utvecklats till ett mer varierat joller, jämfört med vid 6 månader, med olika konsonanter och vokaler tillsammans. Är barnet intresserad av att prata med dig? Barnet ska ge ögonkontakt och visa intresse för kontakt med förälder. Lek tillsammans med barnet med en boll, tappa sedan bollen och se om hen letar efter den och även tar ögonkontakt med dig.

Gör uppföljning och diskutera gärna i BHV-teamet, konsultera läkare eller BHV-psykolog om barnet:

•  inte jollrar
• är ointresserad av samtalet.

Skicka remiss för hörselbedömning om  barnet: 

• inte jollrar
• är ointresserad av röster
•  inte reagerar på ljud.

Läs mer i Rikshandboken: Hörsel och lekaudiometri.

10 månader

Barnet ska kunna ha gemensamt fokus på en sak, och förstå att man kan be om saker genom pekning eller genom att sträcka sig mot saken, och sedan titta på samtalspartnern. Barnet ska förstå flera ord och tycka att tittut-lek är roligt.

Med två klossar testas om barnet kan imitera det som sker. Slå klossarna mot varandra i samspel med barnet. Deltar barnet i leken? Härmar barnet? Imitation är en viktig faktor i språk- och kommunikationsutvecklingen. Man lär sig genom att se hur andra gör och göra likadant.

Kontrollera barnets språkförståelse genom att fråga "var är lampan, boken, bollen?" Det är viktigt att barnet inte har fokus på föremålet innan man frågar. Om barnet endast försöker upprepa ordet, utan att titta mot saken, testar man med att fråga efter ett annat föremål. Barnet ska visa att hen har förstått frågan. Om barnet inte följer instruktionen, fråga föräldrarna om hen brukar förstå språkliga instruktioner hemma.

Göm ansiktet i händerna och lek tittut. Hur reagerar barnet?

Jollret ska vara välutvecklat. Om barnet ännu inte har ett varierat stavelsejoller så som "äjä", "nana", "ba" ska hen följas ytterligare. Stavelsejoller innebär att barnet använder sig av talliknande stavelser innehållande konsonant och vokal, och att övergången mellan ljuden (konsonant- och vokalljud) är snabb. Stavelsejoller kan bestå av en stavelse (”ba”) eller vara upprepat (”ba-ba-ba”)[1].

Logoped ska kontaktas om barnet inte utvecklar joller trots god hörsel. Det hörselskadade barnet kommer inte att utveckla det mer avancerade jollret på samma sätt som hörande barn, då kommer jollerutvecklingen att avstanna och inte likna det egna språket. Sambandet mellan sen jollerdebut och sen språk- och/eller uttalsutveckling har påvisats i flera studier [2, 3].

Gör extra uppföljning, diskutera i BHV-teamet och överväg även vidare remittering till logoped, psykolog eller läkare, om barnet inte:

• imiterar lek med klossar
• söker efter bollen som är gömd
• följer instruktioner
• tycker att tittutleken är rolig
• har stavelsejoller.

Läs mer i Rikshandboken: Psykomotorisk utveckling 10 månader.

12 månader

Nu ska den språkliga och kommunikativa undersökningen som gjordes vid 10 månader följas upp. Överväg remittering till logoped, psykolog och/eller läkare för barn som ännu inte jollrar varierat i kombinationer med vokaler och konsonanter eller inte kommunicerar med gester och ögonkontakt. Diskutera barnet med BHV-teamet.

Vid 18 månader kommer den första egentliga undersökningen av barnets språk- och kommunikationsförmåga. Denna undersökning kan ske från 17 till 19 månader. Barnet ska kunna använda cirka 8–10 ord eller uttryck. Ljudhärmande ord eller läten, så som ”brum” för bil och ”vov” för hund, räknas som ord. Orden ska komma ofta och användas kommunikativt. Om barnet bara repeterar vad någon annan sagt räknas det inte som ett ord.

För det flerspråkiga barnet ska orden på de olika språken räknas samman i denna ålder. Exempelvis: om barnet säger ”vovve” på svenska och ”dog” på engelska ska detta räknas som två ord.

Språkförståelse

Ännu viktigare än de talade orden är om barnet förstår vad andra säger. Barnet ska förstå betydligt fler ord än det själv kan uttrycka och kunna peka ut kroppsdelar. De allra flesta barn förstår betydligt fler ord än 10 ord i den här åldern. Testa om barnet kan följa en enkel instruktion genom att be hen hämta en sak. Be också barnet att peka ut kroppsdelar.

Gemensamt fokus och låtsaslek

Barnet ska nu sedan länge kunna titta på en sak och sedan tillbaka på sin samtalspartner, det vill säga ha ett så kallat gemensamt fokus. Att prova om barnet leker låtsaslek kan ge starka signaler om barnets framtida språkliga utveckling. Kanske kan den typen av lek uppmärksammas i väntrummet, om barnet exempelvis har bjudit föräldern på låtsasfika. I en norsk studie har man sett att språkförståelsen och förmågan till låtsaslek förutspår kommande språklig utveckling mer än antalet ord barnet använder [4]. Att se hur barnet kommunicerar under besöket kan ge viktiga ledtrådar om barnet har intresse av kommunikation och uttrycker sig med gester, blickkontakt eller ord.

Om föräldrarna uppger en eller flera av nedanstående punkter ska barnet följas upp efter två till tre månader eller remitteras direkt till logoped, för hörselbedömning eller till psykolog.

Uppföljning eller remittering om barnet inte:

• talar omkring 8–10 ord
• förstår många ord (fler än 10 ord)
• förstår instruktioner eller enkla uppmaningar
• leker låtsatslekar.

Ge råd om hur man lockar barn att kommunicera och hur man kan stötta den kommunikativa och språkliga utvecklingen framåt. Diskutera med BHV-teamet.

Läs mer om tidig stimulans av lek och språk- och kommunikationsförmåga.

Det viktigaste är att identifiera om barnet har svårigheter med språkförståelsen. Bristande språkförståelse hindrar barnet mest och förutspår även den kommande språkutvecklingen. Det är ovanligt att föräldrar upplever att barnet inte förstår. I vana situationer har barnet stor hjälp av sin situationsförståelse och den icke-språkliga kommunikationen. Föräldrarna anpassar sitt språk och sin kommunikation till barnet. Det gör att man kan missa ett barns bristande språkförståelse.

Språkliga svårigheter kan vara tecken på andra svårigheter

Språkliga svårigheter är i många fall ett första symtom på andra svårigheter. Ofta förekommer språkliga svårigheter tillsammans med exempelvis autismspektrumtillstånd, koncentrations- och beteendeavvikelser [5-7]. I svenska studier har man sett att cirka 60 procent av de barn som remitterades för språkliga svårigheter vid 2,5 år hade neuropsykiatriska och andra utvecklingsneurologiska diagnoser när de var 6 till 7 år [8, 9]. Vid språkliga avvikelser bör föräldrarna därför också erbjudas remiss till barnhälsovårdspsykolog.

För de barn som utöver språkliga svårigheter har andra svårigheter så som exempelvis beteendesvårigheter, är det särskilt viktigt att barnet får kontakt med både logoped och barnhälsovårdspsykolog.

De två språkscreeningarna har olika remisskriterier men bedömer samma språkliga komponenter:

Remisskriterier enligt Språkscreening vid 2,5 på BVC

Vid 2,5 år ska barn remitteras till logoped om barnet visar på en eller flera av följande:

• barnet använder färre än 25 ord
• saknar tvåordsmeningar
• inte förstår enkla uppmaningar
• om det finns föräldraoro kring barnets tal-, språk- och kommunikationsförmåga.

Barn som använder 25–50 ord eller medverkar dåligt, men verkar förstå bra, ska följas upp vid tre års ålder.

Vid behov finns Frågeformulär till föräldrar språkscreening vid 2,5 år, olika språk

I ”Språkscreening vid 2,5 års ålder” ingår att vissa barn bör erbjudas en uppföljande bedömning vid 3 års ålder. Om följande framkommer hos ett barn vid 2.5 årsbesöket, utförs en uppföljning av språkförmåga vid 3 år:

• Föräldrarna bedömer att barnet använder 25–50 ord.
• Föräldraoro finns kring barnets tal-, språk- och kommunikationsförmåga.
• Barnet medverkar dåligt men verkar förstå bra.

Vid den uppföljande bedömningen vid 3 år används ett annat frågeformulär till föräldrar samt ett annat observationsprotokoll än vid 2,5 årsbesöket. Ytterligare leksaker läggs till under observationen. Det är viktigt att komma ihåg att barnet vid 3 år ska ha en mer utvecklad tal- och språkförmåga än vid 2,5 årsbesöket.

Vid 3 års ålder ska barn remitteras till logoped om en eller flera av nedanstående punkter uppfylls:

• Barnet har ett ordförråd om färre än 50 ord, som barnet själv använder.
• Barnet saknar treordsmeningar.
• Barnet förstår inte uppmaningar i två led.
• Barnet förstår inte prepositionerna i och på.
• Barnet är så svårförståeligt för familjen att bara ena föräldern eller ett syskon förstår.
• Föräldrarna är oroliga för barnets tal-, språk- och/eller kommunikationsförmåga.

Vid behov finns Frågeformulär till föräldrar språkscreening vid 3 år, olika språk.

Remisskriterier enligt Uppsalamodellen

Vid 2,5 år ska barnet remitteras till logoped om:

• barnet inte visar att hen förstår minst tre av fem standardiserade frågor
• barnet inte medverkar trots två observationsförsök
• barnet är mycket svårförståeligt - även för föräldrarna
• föräldern uppger att barnet inte förstår instruktioner utan att föräldern förtydligar genom gesterföräldern är orolig för barnets språk och/eller kommunikationsutveckling.

Om BHV-sjuksköterskan inte hör barnet prata i minst tvåordsmeningar men klarar samtliga fem standardiserade frågor ska hela screeningen göras om vid 3 år.

Vid tre år ska barn remitteras vidare till logoped om:

• barnet inte visar att hen förstår minst tre av fem standardiserade frågor
• BHV-sjuksköterskan inte hör barnet prata i minst treordsmeningar
• barnet inte medverkar trots två observationsförsök
• barnet är mycket svårförståeligt - även för föräldrarna
• föräldern uppger att barnet inte förstår instruktioner utan att föräldern förtydligar genom gesterföräldern är orolig för barnets språk och/eller kommunikationsutveckling.

Allmänna remisskriterier

Förutom barn med utfall på språkscreeningen ska barn remitteras till logoped som vid tre års ålder:

• dreglar
• har svårigheter att tugga och/eller svälja mat
• stammar enligt beskrivning.

Om barnet har svårt att tugga och/eller svälja ska en läkarundersökning av mun och svalg göras innan remiss till logoped.

I vissa delar av landet används "Språkfyran" – för att strukturerat undersöka barnets språk- och talförmåga. Språkfyran tar cirka tio minuter att genomföra. Den består av en bok, en manual samt testblanketter. BHV-sjuksköterskan instruerar barnet som ska peka, sortera, repetera och berätta i uppgifter som bland annat kartlägger språkförståelse och ordkunskap. Språkfyran identifierar barn med språkliga svårigheter med stor säkerhet och känslighet [21, 22].

Vid 4 års ålder ska barnets språkförståelse vara god. Testa om barnet förstår flerledade instruktioner så som "ge mig ett gem och pappa en penna". Fyraåringar ska också förstå och kunna använda många ord. Barnet ska kunna grundfärgerna. Be barnet berätta vilka färger det är på klossarna, gemen eller pennorna. De färger som ska testas är: röd, blå, grön och gul. Om barnet inte kan benämna färgerna, testa om hen förstår orden genom att be barnet ge dig en blå kloss, en röd kloss och så vidare.

I den här åldern ska barnet kunna använda sin tal- och språkförmåga aktivt tillsammans med andra och kunna berätta en sammanhängande historia, med en början, en mitt och ett slut. Berättelsen ska knytas ihop så att lyssnaren kan förstå vad som händer när och varför. Om inte lyssnaren förstår ska barnet ge mer information. Berättarförmågan har ett starkt samband med barnets språkliga utveckling och kan förutspå barnets läs- och skrivutveckling och läsförståelse [23].

Fråga föräldrarna om barnet leker tillsammans med andra barn. Här menas aktiv gemensam lek, inte parallell- eller bredvidlek. Jagalekar ses ofta av föräldrarna som något som görs tillsammans med andra barn. Jagalekar är dock inte en gemensam lek.

Läs mer: Leken som lär - 1177.se

I denna ålder remitteras många barn med ljudsvårigheter till logoped. Att barnet har svårt att säga svårare ljud så som sje-, tje- och r-ljud och konsonantkombinationer till exempel sk-, st-, tv- och fj- är normalt för åldern. Berätta för föräldrarna vilka språkljud barnet bör kunna i denna ålder, och vilka barnet kan ha fortsatt svårt för trots en normal språkutveckling. Övriga ljudavvikelser än de ovan angivna, kan remitteras till logoped. Se regionala riktlinjer i första hand.

Remiss till logoped skickas om barnet:

• verkar ha brister i sin förståelse av ord och meningar
• inte förstås av andra än familjen
• har försenad eller avvikande språkljudsutveckling
• har försenad eller avvikande grammatikutveckling
• har försenad begreppsbildning och litet ordförråd
• stammar enligt beskrivning
• om barnets föräldrar är oroliga för barnets tal, språk och/eller kommunikation.

Nu kallas barnet till det sista hälsobesöket före skolstarten. Vid fem års ålder finns sällan en rutinundersökning vad gäller språket och talet [10].

De flesta barn med svårigheter bör ha identifierats tidigare. För barnet väntar den stora utmaningen med läs- och skrivinlärningen.

En sammanfattande undersökning av barnets språkutveckling ska göras baserad på såväl föräldrarnas som förskolans uppfattning, och som förstås kräver en uppföljning från föregående besök av sådana förmågor som ännu inte hade etablerats.

Femåringen ska nu kunna berätta begripligt och sammanhängande, så att hen kan förstås utan att lyssnaren har förkunskap om det som berättas. Man kan testa barnets språkliga förmåga genom att be hen berätta om en bild som illustrerar flera händelser:

• Berättar barnet det centrala i bilden?
• Används korrekt grammatik, det vill säga ordföljd och böjningsmönster?
• Går berättelsen att förstå utifrån barnets språkljud (konsonanter och vokaler) och på barnets språkliga användning?

Barnet ska kunna leka med jämnåriga, om hen helst leker med äldre eller yngre barn, kan det tyda på att barnet har svårt att läsa av de sociala koderna. Turas om att prata och barnet ska nu kunna vänta på sin tur.

Barnet bör nu också ha utvecklat en språklig medvetenhet som innebär att hen kan hitta på rimord och uppfatta vilket språkljud som ord och namn börjar på.

Remiss till logoped skickas om:

• barnet verkar ha brister i sin språkförståelse
• barnet inte kan berätta sammanhängande och begripligt
• ordförrådet upplevs som litet
• barnet måste söka efter orden
• det finns avvikelser i barnets grammatik förutom svårare böjningar så som: bära, bar och burit eller svårare och ovanliga satskonstruktioner
• barnet har uttalssvårigheter förutom sje-, tje- r- eller kombinationer mellan olika konsonanter
• barnet  stammar enligt beskrivning
• barnet har svårt att tugga hård mat som morötter eller hårt bröd
• föräldraoro finns för barnets tal-, språk- eller kommunikationsförmåga.

Det har visat sig vara svårt att följa manualerna vid språkscreening, vilket kan leda till att BHV-sjuksköterskor anpassar screening utifrån barnen [24, 25]. Den svenska barnhälsovårdens struktur där barnets utveckling följs över tid med flera olika metoder kombinerat med hela bilden av barnets utveckling och livssituation kan dock möjliggöra att de barn som är i behov av hjälp för sin kommunikativa och språkliga utveckling identifieras även om de specifika screeningmetoderna har brister [26, 27].

De anpassningar som sker, medvetet eller omedvetet, får inte leda till att barn som har svårigheter inte remitteras till vidare bedömningar och insatser. Detta är extra viktigt utifrån att det är en stor andel barn med språkliga svårigheter som inte identifieras och inte heller får hjälp för sina språkliga svårigheter [14, 28, 29].

Språkscreening vid 2,5 år - region Västra Götaland

Beställning av språkscreeningsmaterial - region Uppsala

Referenser - Språkundersökning och screening