Mastit - mjölkstockning

Definitionen av mastit är oklar och skiljer sig åt i litteraturen (1). Mastit kallas i vardagligt tal för mjölkstockning, oavsett om det är en inflammation eller infektion i bröstet.

Mastit uppträder sällan de första tio dagarna efter förlossningen. Mastit är vanligast de första två månaderna efter förlossning men kan uppträda när som helst under amningsperioden och även under graviditeten.

Det finns inga analysmetoder som med tydlighet kan skilja ut bröstinflammation från bröstinfektion vid insjuknandet, utan bedömningen och ställningstagandet till antibiotika görs bäst med hjälp av noggrann anamnes (2, 3, 4).

Ett eller flera av dessa symtom vid både inflammatorisk och infektiös mastit kan förekomma, vanligtvis endast i det ena bröstet:

• Lokal smärta eller ömhet i en del av bröstet.
• Smärtsam amning.
• Klämd bröstvårta efter amning.
• Nuvarande eller tidigare sårig bröstvårta.
• Kroppstemperatur mellan 38,4 och 41,0 grader.
• Symtomen kommer oftast plötsligt.
• Influensaliknande sjukdomskänsla; huvudvärk, muskelvärk, frossbrytning.
• Avgränsat område, ofta värmeökning och lokal rodnad.
• Ofta förhårdnad, knöl eller hårt parti under huden, ibland svårpalperad.
• Återkommande mjölkstockningar.

Misstanke om infektiös mastit vid:

• upprepade mjölkstockningar
• sårig bröstvårta nu eller tidigare
• mjölkstockning mer än två dygn
• hög feber
• allmänpåverkan.

Remittera till amningsspecialistmottagning, till läkare på Vårdcentral eller till Gynakuten på sjukhuset för bedömning, bröstmjölksodling och eventuellt insättande av läkemedel.

Riskfaktorer för både inflammation och infektion:

• Klämd eller snedsugen bröstvårta efter amning.
• För litet tag om bröstet, relaterat till barnets sugtag och position.
• Sprickor och/eller sår på bröstvårtan ökar risken för infektion.
• Smärtsam amning.
• Reglerad amning eller ändrat amningsmönster.
• Återhållen utdrivningsreflex på grund av smärta eller känslomässig stress.
• Kvinnor som upplevt spända bröst på BB tycks ha en ökad risk för bröstkomplikationer senare (5).
• Tidig och oregelbunden matning med modersmjölksersättning kan innebära att mjölktrycket i brösten inte blir lättat lika frekvent som vid helamning. Brösten kan bli för kraftigt överspända, vilket kan leda till inflammation.
• Mekaniskt hinder eller tryck mot bröstet exempelvis av åtsittande behå.
• Amningshjälpmedel till exempel amningsnapp och pump som inte fungerar optimalt.
• Vit prick, "white spot", på bröstvårtan, som är tecken på att kristaller täpper till mjölkgången.
• Vita mjölkblåsor, så kallade milkblister.
• Kort tungband hos barnet.

Följande moment görs på BVC:

1. Anamnes: Tidsförloppet är av stor vikt och förändring av kliniska symtom över tid, samt om svårläkta sår finns på bröstvårta.
2. Amningsstatus: Bedöm amningssituationen.
3. Amningsvägledning: Ge amningsstöd utifrån mammans behov. 

Egenvård kan påbörjas i hemmet när:

• andra, icke-bröstrelaterade diagnoser, har uteslutits
• mammans allmäntillstånd tillåter
• symtomen från brösten inte varat mer än två till tre dygn
• mamman inte har eller har haft svårläkta sår på bröstvårtorna
• det är första gången kvinnan har dessa symtom.

Följande differentialdiagnoser finns:

• Endometrit
• Djup ventrombos eller lungemboli
• Urinvägsinfektion
• Övre luftvägsinfektion
• Influensa

Uppmuntra till ny kontakt om ingen förbättring av tillståndet sker efter två dygn i hemmet och egenvård inte haft effekt eller om kvinnans allmäntillstånd är kraftigt påverkat. Hänvisa mamman till BVC, vårdcentral, amningsmottagning, gynekologisk akutmottagning eller annan läkarkontakt, Vid mastit med svåra kliniska symtom, övervägs behandling med antibiotika per os alternativt intravenöst. Om svåra kliniska symtom kan inläggning på sjukhus övervägas.

Diagnosen ställs huvudsakligen utifrån symtombilden och tidsförloppet.
Bedömningen om det är en inflammation eller infektion, orsaken till tillståndet och ställningstagandet till antibiotika görs bäst med hjälp av noggrann anamnes.

Bakterieodling på bröstmjölk tas vid svåra symtom: vid misstanke på infektion och innan påbörjad behandling med antibiotika eller vid utebliven effekt av antibiotika.

Vanligaste bakterien vid mastit är: Staphylococcus aureus, Koagulasnegativa stafylokocker, Grupp B-streptokocker (GBS).

I Kvist studie (2008) hade 31 procent av friska kvinnor utan symtom på mastit växt av S. aureus och 10 procent hade GBS i bröstmjölken (6).

Om utbredda eller svårläkta sår, odla för MRSA.

Så här handläggs och behandlas mastit på BVC:

• Lyssna och bekräfta mammans upplevelse.
• Informera och inkludera medföräldern om det är möjligt. Medföräldern kan vara ett bra stöd till mamman.
• Ge information om tillståndet, dess förlopp och om hur vanligt det är.
• Bedöm amningssituationen, gör amningsstatus eller en amningsobservation.
• Utvärdera tidigare givna råd och åtgärder.
• Om amningen fungerar för mamma och barn bör fortsatt amning främjas.
• Om amning inte är möjlig bör urmjölkningsalternativ instrueras. 
• Utvärdera hur ofta barnet ammar.
• Om möjligt, växla barnets position vid bröstet.
• Ge råd om hur välbefinnandet ökar genom vila, intag av mat och dryck.
• Eventuellt smärtlindrande läkemedel. 
• En lätt strykning med handflatan eller fingrarna över det hårdare området under amning kan underlätta flödet av mjölk. Observera att hård massage kan förvärra tillståndet och ska undvikas.
• Duscha varmt eller doppa bröstet i varmt vatten i handfatet.
• Akupunktur i avslappande, lugnande och smärtlindrande syfte.

Uppföljning sker på följande sätt:

• Lyssna och bekräfta mammans upplevelse.
• Ge stöd i amningssituationen och följ mamman mot successiv förbättring.
• Om ingen förbättring sker de första två dygnen – uppmuntra ny kontakt för utvärdering av åtgärder och behandling.
• Rekommendera fortsatt amning om mamman inte har mycket starka önskemål om att sluta.
• Bekräfta att bröstmjölken är bra för barnet trots eventuella bakterier.
• Bekräfta att det är vanligt att mjölkproduktionen är lägre i bröstet tillfälligt.
• Ge förslag på alternativ om mamman önskar urmjölkning istället för amning.
• Informera om att det kan ta några dagar till veckor innan bröstet är bra.
• Mamman bör undersökas på amningsspecialistmottagning eller av läkare om det inte sker någon förbättring, eller om mamman har återkommande besvär, alternativt kvarstående förhårdnad efter mastit.
• Om resistens kvarstår efter två månader tas ny vårdkontakt och remiss till bröstmottagning. Läs mer Bröstböld - abscess

Referenser - Mastit