Sängvätning hos barn - enures

Sängvätning (enures) är ett vanligt problem och förekommer hos cirka 5–10 procent av barn i lågstadiet. Enures definieras som ofrivillig urinavgång under sömn vid en ålder över 5 år och innebär att barnet inte vaknar när hen behöver kissa, utan att blåsan tömmer sig fullständigt i sängen. Enures är ofta ärftlig och mer än hälften av barn med sängvätning har en eller två föräldrar som har haft samma problem.

Många barn som har enures mår dåligt av det, vilket i sin tur kan leda till känslomässiga eller sociala problem. Med framgångsrik behandling kan barnets självkänsla stärkas. Det är därför viktigt att barn med sängvätning får allmänna råd och barn från 6 år erbjuds aktiv behandling. För att nå framgång i behandlingen är det viktigt att ta reda på om barnet är motiverat för behandling [1, 2].

För att lättare beskriva problematiken med enures delas begreppet in i

• monosymtomatisk (nokturn) enures = enures utan blåsdysfunktion
• non-monosymtomatisk (nokturn) enures = enures med blåsdysfunktion.

Blåsdysfunktion innebär problem med att lagra urin i blåsan, till exempel urgency eller trängningar, daginkontinens och/eller problem med tömning av urinblåsan, till exempel hög eller låg tömningsfrekvens, svag stråle och krystkissningar.

Läs mer: Blåsdysfunktion hos barn

Ovanstående uppdelning är viktig då monosymtomatisk och non-monosymtomatisk enures delvis har olika orsaks- och riskfaktorer och därmed kan förväntas svara på olika slags behandlingar [1,3].

Man skiljer även på primär enures som betyder att barnet aldrig tidigare har varit pålitligt torr och sekundär enures där barnet tidigare har varit torr i minst 6 månader. Förstoppning är en vanlig orsak till sekundär enures [3, 4].

Läs mer: Förstoppning

Patogenesen bakom enures är inte helt klarlagd, men orsakas av olika kombinationer av höga väckningströsklar, nattlig polyuri och/eller nattlig detrusoröveraktivitet [1,2,5].

Hög väckningströskel

Barnet vaknar inte vid miktionsbehov. De flesta föräldrar till barn med enures har också noterat att deras barn är svårväckt. Barn med enures har oftast inte ett avvikande sömnmönster utan deras fördelning mellan de olika sömnstadierna liknar det hos barn som inte lider av enures [1,2,5].

Nattlig polyuri

Under barnets första levnadsår bildas ADH (antidiuretiskt hormon) jämnt fördelat över dygnet och därmed är urinproduktionen lika stor på natten som på dagen. Vid några års ålder ökar ADH-bildningen nattetid och då producerar njurarna mindre urin på natten. För många barn med enures har inte ADH-bildningen ökat vilket innebär att det på natten produceras mer urin än vad som får plats i blåsan, så kallad nattlig polyuri. Barnet vaknar inte utan kissar i sömnen [1,2,5].

Nattlig detrusor-överaktivitet

Blåsan har nattetid en tendens att kontrahera sig utan att nödvändigtvis vara full. Barnet vaknar inte, utan kissar i sömnen.

Varje barn har sitt individuella mönster av ovanstående faktorer, vilket kan påverka val av behandling. Barnet kissar alltså i sömnen för att det inte vaknar vid miktionsbehov. Barnet behöver kissa antingen för att urinblåsan är full, på grund av ökad urinproduktion på natten, eller för att blåsan har tendens att kontrahera sig utan att vara full [1,2,5].

Andra faktorer som kan påverka sängvätning är förstoppning och utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser såsom adhd [2].

Huvudsyftet med en utredning vid enures är att ta en ordentlig anamnes för att utesluta bakomliggande orsak till nattvätan till exempel vid misstänkt diabetes, njursjukdom, hjärtsjukdom. En god anamnes och ett urinprov räcker i regel som utredning på det här stadiet.

Familjens första kontakt kan vara en allmänläkare eller en sjuksköterska inom primärvården eller elevhälsovården.  Det som avgör är att vårdgivaren är förtrogen med förstahandsbehandlingarna enureslarmet och desmopressin [1,2,4,5].                                     

Vilken vårdgivare som startar behandlingen ser olika ut i de olika regionerna, se regionala riktlinjer.                                                                                                                           

Anamnes

Ringa in vad som kan vara orsak till barnets sängvätning genom att vid anamnesen ta reda på:

• allmänsymtom: trötthet, viktnedgång, illamående
• sängvätningen: hur ofta, nytillkommet, herriditet
• kissvanor dagtid: antal miktioner per dag, urgency, urinläckage, UVI
• avföringsvanor: hur ofta bajsar barnet, avföringsläckage
• sömn: hur sover barnet, är barnet lättväckt, snarkar barnet
• tidigare sjukdomar, psykomotorisk utveckling, koncentrationssvårigheter
• eventuella tidigare behandlingsförsök
• vaknar barnet av att behöva dricka på natten?

Läs mer:  Blankett anamnes enures - Nikola och Utreda barns blåsa - Nikola

Om ingen bakomliggande orsak har framkommit under anamnesen räcker det med en negativ urinsticka med analys av glukos, leukocyter och nitrittest innan behandling startar.

Blir det uppenbart vid anamnesen att barnet även har förstoppning och/eller har en blåsdysfunktion behandlas det först i nämnd ordning [1,2,5,6].

Läs mer: Förstoppning och Blåsdysfunktion hos barn

Varningssignaler – bakomliggande sjukdom:

• uttalad trötthet
• viktnedgång
• ökad törst, behov av att dricka stora mängder på natten
• glucosuri
• krystning i samband med miktion, svag urinstråle
• ständigt sipprande urinläckage.

Barn som är minst 6 år gamla och besväras av sin nattväta behöver aktiv behandling. För barn under 6 år är det sällan befogat att ge mer än goda råd. Dessutom fungerar aktiv behandling ofta dåligt vid 4–5 års ålder. I väntan på framgångsrik behandling kan familjerna förses med sängskydd (lakan- och madrasskydd) [2,5,7].

Följande råd kan man ge till familjerna:

• Berätta att barnet inte är ensamt om att kissa i sängen och att sängvätningen är övergående och någonting som försvinner hos de flesta.
• Förklara för barnet att sängvätningen inte är hens fel.
• Berätta om hur urinvägarna fungerar.
• Många föräldrar tar upp barnet för att kissa på natten. Förklara för barn och föräldrar att det minskar risken för barnet att kissa ner sig den natten, men botar inte sängvätningen.
• Straffa eller skuldbelägg aldrig barnet [2].
• Ha regelbundna vanor under hela dagen vad gäller sömn, mat, dryck och toalettbesök.
• Se till att barnet varvar ner innan sänggående, gäller både aktiviteter och skärmtid.
• Ha gärna en nattlampa tänd så att barnet vågar gå upp och kissa om hen vaknar på natten.
• För de barn som vill använda blöja på natten kan det vara bra att regelbundet ta bort blöjan för att se om barnet blir torrt.

Det är främst två olika behandlingar som används vid enures: enureslarm och farmakologisk behandling med desmopressin. Desmopressinbehandling hjälper främst de barn som har nattlig polyuri som orsak till sin sängvätning eftersom dessmopressin koncentrerar urinen. Ett enureslarm kan hjälpa både barn med nattlig polyuri och dem med nattlig detrusor-överaktivitet eftersom larmet hjälper barnet att vakna. Det som dessutom avgör om behandling av larm eller desmopressin ska ha effekt, är familjens motivation till det ena eller andra, och hur svårt det är för barnet att vakna. Rekommendation är att presentera de båda behandlingsalternativen för familjen och låta dem själva välja vad de vill börja med.

Om första alternativet av behandling inte fungerade bör andra behandlingsalternativet provas, och tvärt om.

Fungerar varken larmet eller desmopressin remitteras barnet till barnmottagning eller motsvarande för ställningstagande till andra behandlingar för att så småningom hitta en behandling som gör att barnet blir torrt nattetid [5,8,9].

Referenser - Enures