Hembesök

I den svenska barnhälsovården har hembesök en lång tradition och det första hembesöket, som genomförs under barnets första levnadstid, anses vara en grundpelare i den svenska barnhälsovården (1). En av hembesökets viktigaste målsättningar är att skapa en dialog mellan föräldrar och professionella, där lyhördhet och följsamhet till familjerna, är en ledstjärna. Syftet är att skapa en förtroendefull relation. Studier visar att stärka och främja ett lyhört föräldraskap har goda möjligheter att uppnå positiva effekter för barnet (2) (3).

Hembesöket kan ha flera syften, dels som en del av det universella föräldrastödet som erbjuds till alla, men kan också vara en del av ett selektivt stöd under en kortare eller längre period. Det riktade hembesöksprogrammet kan antingen rikta sig till barn och familjer utifrån behov, till ett helt geografiskt avgränsat område eller till vissa särskilt sårbara grupper. Särskilda hembesöksprogram med syfte att erbjuda en jämlik och rättvis barnhälsovård finns nu i flera regioner i landet.

Hembesök till familjer med ett nyfött barn bör erbjudas till alla, oavsett om familjen har barn sedan tidigare. Familjen erbjuds en tid när båda föräldrarna är hemma. Om en sådan tid inte finns inom ett par dagar efter hemkomsten, kan den första kontakten vara på BVC och hembesök ske vid annat besök, inom barnets första levnadsmånad.

Det är av största vikt att BHV-sjuksköterskan och familjen får tidig kontakt med varandra. Följ de rutiner som finns i regionen, men om inte kontakt etablerats inom några dagar efter att BVC har fått ett förlossningsmeddelande (FV2), eller på annat sätt fått vetskap om barnet, bör BHV-sjuksköterskan ta kontakt med familjen. Vid den första telefonkontakten är det viktigt att höra hur barn och föräldrar mår och hur amning/matning fungerar. Utifrån barnet och familjens situation avgörs när hembesöket ska ske. Det är viktigt att tid för hembesök finns avsatt i BHV-sjuksköterskans kalender så att det vid behov kan ske med kort varsel.

Familjer med barn som är för tidigt födda, eller vistats på sjukhus av annan anledning, ska erbjudas hembesök så snart som möjligt efter hemkomst, dock senast inom 30 dagar. Vid långvarig vårdtid eller akut sjukdom hos barnet, kan ett gemensamt hembesök tillsammans med sjuksköterska från neonatal hemsjukvård, eller liknande, vara väldigt värdefullt för alla parter.

Hemma med det nyfödda barnet är det mycket som ska fungera och många föräldrar känner sig ovana och osäkra både i föräldrarollen och i samspelet med barnet. Det kan vara i denna situation av blandade och motstridiga känslor som BHV-sjuksköterskan möter familjen för första gången. Vid besök i barnets hem är det viktigt att vara lyhörd för att det är familjens hemmaplan och de som anger villkoren för besöket. Första hembesöket lägger ofta grunden till en fortsatt förtroendefull kontakt mellan föräldrarna och BHV-sjuksköterskan.

Föräldrarnas egna frågor och funderingar ska alltid prioriteras

Vid alla samtal, och kanske särskilt vid första hembesöket, är det viktigt att rikta sig till båda föräldrarna och fånga upp bådas frågor och funderingar. Ange tidsramen för hembesöket, beräkna cirka en timme. Det är viktigt att tillräckligt med tid finns avsatt, så att samtalet kan ske i en lugn miljö med tid och utrymme att prata om det som är viktigt för föräldrarna. I samtalsguide - första hembesöket finns förslag på frågor och samtalsämnen, riktade till båda föräldrarna, och till respektive förälder specifikt.

Barnhälsovårdens uppdrag är att främja ett gott och positivt föräldra-barn samspel och ett lyhört och inkännande föräldraskap, genom att förespråka, stödja och uppmuntra ett intonat föräldraskap. Detta sker genom samtal, information och vägledning utifrån varje enskilt barn och familjs behov. I Hälsobesök 1 till 3 veckor finns förslag på ämnen och områden att samtala om, undersöka och följa upp avseende barnets livssituation, utveckling och hälsa.  Samtalet bör i möjligaste mån vara hälsofrämjande och utgå ifrån ett barnperspektiv, där lyhördhet för det lilla barnets signaler uppmärksammas.

Vid hembesöket bör också information om BVC och barnhälsovårdens nationella program ges:

• Föräldrarnas egna frågor och funderingar ska alltid prioriteras, om det blir svårt att hinna med att ge all information från BVC, ska information om att sova säkert, att förebygga skakvåld och samtal om tobak och nikotinanvändning prioriteras.
• Presentera och erbjud barnhälsovårdens verksamhet.
• Samtala om att sova säkert, prevention av SIDS.
• Samtala om att förebygga skakvåld.
• Samtala om rökning och alkohol.
• Samtala om gemensamma och enskilda föräldrasamtal.
• Samtala om förekomst av nedstämdhet.
• Erbjud deltagande i föräldragrupp på BVC.
• Informera om BHV-journalen.
• Fråga om ärftliga sjukdomar hos föräldrar och syskon.
• Planera tillsammans med familjen den fortsatta kontakten.

Samtal om barnets uppfödning

Hembesöket ger BHV-sjuksköterskan en unik möjlighet att sitta med föräldrarna och prata om hur dom vill mata sitt barn. Vid amning ges råd och stöd utifrån behov. Är en eller båda föräldrarna osäkra, berätta om bröstmjölkens unika egenskaper men lyssna in föräldrarnas behov. 

Läs mer Bemötande vid amningsvägledning

Matningen är en stund för avkoppling, en unik möjlighet för närhet, hud-, och ögonkontakt, kärlek och samspel mellan föräldrar och barn, som är viktig för barnets känslomässiga utveckling. Detta gäller oavsett om barnet ammas eller matas med flaska med bröstmjölk eller bröstmjölksersättning.

Läs mer Stödja och informera om bröstmjölksersättning

Undersökning av barnet

Under hembesöket ska barnet undersökas, vägas och skallomfång mätas.

• Undersök alltid barnet avklätt, titta på barnet i både rygg- och bukläge.
• Bedöm barnets allmäntillstånd, rörelsemönster och kontakt.
• Bedöm barnets hudfärg – är barnet gult? 
• Inspektera huden, även bakom öronen, naglar och hudveck.
• Bedöm naveln, finns tecken till infektion?
• Bedöm ögonen – finns tecken på infektion eller avvikande utseende?
• Huvudet - känn på fontanellen och mät barnets huvudomfång.
• Väg barnet.

Vaccinationer

Vid hembesöket eller det närmaste följande besöket på BVC ska en bedömning göras om barnet har en förhöjd risk att smittas av tuberkulos. Om en förhöjd risk för smitta finns ska barnet erbjudas BCG-vaccination enligt gällande rekommendationer.

Information om det allmänna barnvaccinationsprogrammet ska ges till föräldrar vid någon av de första besöken men måste inte ske vid hembesöket.

Tolk

Boka en tolk på familjens hemspråk om det behövs. 

Läs mer på Rikshandboken: Tolk inom barnhälsovården

Vid 8 månaders ålder undersöks barnet i enlighet med barnhälsovårdsprogrammet. Tyngdpunkten i besöket är samtal med föräldern/föräldrarna om barnets hälsa och utveckling samt föräldrarollen, barnsäkerhet och familjens vardagsliv.

Till stöd för både samtal och observation, läs mer Hembesök vid 8 månaders ålder

Riktat stöd är en del av det ordinarie barnhälsovårdsprogrammet som ska erbjudas till alla vid behov. Det kan vara i samband med nyföddhetsperioden såväl som till äldre barn och dess familjer. I familjer med behov av ett utökat stöd av BHV-sjuksköterskan i nyföddhetsperioden bör ytterligare ett till två hembesök erbjudas, inom en snar tid, som uppföljning av det första hembesöket.

Insatser för alla vid behov avser att i tidigt skede stärka betydelsefulla faktorer och förhindra en negativ utveckling av barnets fysiska, psykiska och sociala hälsa. Insatserna anpassas till behovet hos varje enskilt barn, exempelvis prematura barn, tvillingar eller barn med ökad sårbarhet, och dess föräldrar. Detta kan vara aktuellt vid exempelvis en svår förlossning, behov av amningsstöd, sjukdom i familjen, familjer som lever i social utsatthet, unga ensamma föräldrar eller har andra behov av extra stöd. Det kan också vara föräldrar som har särskilda svårigheter att komma till BVC.

För att möjliggöra detta, kan en kompletterande kartläggning och bedömning av barnets hälsa och utveckling, liksom av skydds- och riskfaktorer, behöva göras. Syftet med kartläggningen är att få ökad kunskap om och förståelse för barnet, bedöma behovet av ytterligare insatser, och erbjuda dessa när de faller inom ramen för barnhälsovårdens uppdrag.

Föräldrar och BHV-sjuksköterskan kan tillsammans komma överens om att inslag av olika teman kan finnas med vid ett eller flera besök. Exempel på sådana teman kan vara:

• Vardagsskötsel inklusive bad.
• Hitta rutiner och en lugn miljö där barnet ammas eller får bröstmjölksersättning och så småningom ska börja med smaksensationer och mat. Vid behov kan enkel barnmat lagas tillsammans.
• Hitta rutiner och en lugn miljö så att barnet kan komma till ro och somna, både på dagen och till natten.
• Lek som stimulerar barns utveckling, till exempel titt-ut lekar, sånger, dialogläsning, rim och ramsor.
• Spädbarnsmassage
• Samtala om en god och säker hemmiljö som stimulerar barnets utveckling och att främja barnets säkerhet.
• Skapa dialog med föräldrarna, en mental checklista för att trösta ett barn som skriker och inte enkelt låter sig tröstas. Gör tillsammans en plan för att hantera barnets skrik utifrån barnets behov och föräldrarnas förmåga.
• Enkla tekniker för avslappning till föräldrar.

Inom ramen för barnhälsovårdens riktade stöd inom det universella programmet erbjuds upprepade hembesök utifrån barnet och familjens behov och i samverkan med annan, exempelvis socialtjänst eller psykolog.

Vårdplan

Familjer med svåra livsvillkor kan behöva ett utökat stöd i sin hemmiljö under en kortare eller längre period. Hembesöken bör ske med regelbundenhet, ofta inledningsvis en eller flera gånger per månad. Besöken ska alltid vara avtalade i förväg. Utifrån familjens levnadsvillkor bör en vårdplan göras tillsammans med familjen och eventuella andra samarbetspartner. I vårdplanen planeras hur ofta, med vilka och teman som hembesöken ska innehålla. I vårdplanen bestäms också hur och när insatserna ska följas upp och utvärderas. Om familjen har stöd från socialtjänsten bör barnhälsovården och socialtjänsten samordna sina insatser så att det bäst gagnar familjen. Ett utökat hembesöksprogram från BVC ersätter aldrig socialtjänstens ansvar och insatser.

Hembesöken ska genomsyras av ett hälsofrämjande förhållningssätt och ha fokus på barnets behov, samspel mellan barn och föräldrar samt föräldrablivandet. Föräldrar som har behov av samtal om sin egen hälsa och livsvillkor, kan få hjälp med att etablera kontakt med läkare, psykolog eller socionom.

Särskilda hembesöksprogram

I syfte att ge ett ökat och riktat stöd till nyblivna familjer i socialt utsatta områden har särskilda hembesöksprogram utvecklats på flera platser i landet. Flera utländska studier visar exempel på riktade hembesöksprogram med positiva effekter på barnets hälsa eller på riskfaktorer för deras hälsa (4) (5).

I Sverige finns idag en utvärderad metod för riktade hembesök i samverkan med andra, det så kallade Rinkebyprogrammet (6) samt en delrapport från ett projekt med ett utökat hembesöksprogram i Västra Götalandsregionen (7). Flera regioner håller på att bygga upp verksamheter med riktade hembesöksprogram, ofta med utgångspunkt från Rinkebyprogrammet. Dessa verksamheter är ännu inte utvärderade. Målgrupp och antal hembesök kan skilja sig något åt mellan olika regioner.

I Rinkebyprogrammet erbjuds förstagångsföräldrar sex hembesök av BHV-sjuksköterska och föräldrarådgivare under barnets första 15 månader. Hela programmet (8) finns beskrivet i en vägledning: Vägledning: Rinkeby hembesöksprogram – Ett utökat hembesöksprogram i samarbete mellan barnhälsovård och socialtjänsten. 

Vid varje hembesök betonas att föräldrarnas tankar och frågor är viktiga och får ta den tid som behövs. Genom att se föräldrar och barn tillsammans i en trygg miljö vid upprepade tillfällen kan positivt samspel mellan barn och föräldrar bekräftas och utvidgas.

Vid varje hembesöken är nedanstående teman återkommande, där samtalen förändras i takt med att barnet utvecklas:

• relationer och samspel
• amning och mat
• barns utveckling och stimulans
• föräldraskap
• barnsäkerhet
• infektioner hos barn och egenvård
• rutiner för mat och sömn
• vid behov följa upp från föregående hembesök.

I Rinkebyprogrammet används ett bildmaterial och en docka. Bildmaterialet innehåller information och tips om exempelvis mat, egenvård och barnsäkerhet. Dockan används till mycket, exempelvis för att illustrera samspel och skakvåld, likväl som för att visa hur man ger näsdroppar.

Barn som adopteras är som regel inte nyfödda när de kommer till sin nya familj, men familjekonstellationen är ny för både barnet, föräldrarna och eventuella syskon. Oavsett barnets ålder bör den första kontakten med barnet och familjen så fort som möjligt etableras i hemmet.

Hembesöket är viktigt för kontakten

Hembesöket är en viktig start på barnets och familjens kontakt med BHV när barnet anlänt till familjen. I likhet med nyfödda barns första hembesök är det en chans att etablera kontakt med familjen genom att höra föräldrarnas berättelse om första tiden tillsammans, glädjeämnen, funderingar och oro. Genom att föräldrarna får möjlighet att bearbeta sina upplevelser och känslor kan det gå lättare och snabbare för dem att förstå och ta till sig barnet. BHV-sjuksköterskan bör vara uppmärksam och lyhörd för adoptivföräldrarnas speciella behov, och vid behov erbjuda ett riktat stöd med samtal om upplevelser och känslor i samband med adoptionen och stöd i att strukturera barnets tillvaro.

Läs mer Barnhälsovård för barn som har adopterats

Barn i familjehem

När BVH-sjuksköterskan får vetskap om att ett barn är boende i ett familjehem i området, bör kontakt tas med familjehemmet och ett hembesök erbjudas oavsett barnets ålder. Barn som placeras i familjehem kan, sedan tidigare, ha en svår livssituation med en bristfällig hälsovård. Här kan finnas ett behov av stöd från både sjuksköterska och läkare kring barnets tidigare och nuvarande hälsa. Vid hembesöket görs en hälsoplan där ytterligare hembesök kan gagna barnets behov av trygghet och stabilitet.

Att vara familjehemsförälder ställer andra krav än att vara biologisk förälder. BHV-sjuksköterskan bör vara uppmärksam och lyhörd för familjehemsföräldrarnas speciella behov och vid behov erbjuda ett riktat stöd.

Barnhälsovård för barn som bor i familjehem

Det svenska barnhälsovårdsprogrammet erbjuder hembesök till alla barn och når nästintill alla barn och familjer. Det svenska barnhälsovårdsprogrammet innebär bland annat att erbjuda stöd till alla i proportion till behoven, så kallad proportionell universalism (9) i enlighet med det tredelade programmet. Ett universellt hembesök kan också fungera som en ökad möjlighet att identifiera barn som riskerar att fara illa, och familjer med behov av riktade insatser från barnhälsovården jämfört med om besöket genomförs på BVC (10).

Det finns idag många studier, både svenska och internationella, som analyserat effekter av hembesöksprogram. En nyligen genomgången svensk litteraturöversikt visar att det finns stora variationer i hembesöksprogram när det gäller såväl målgrupp som innehåll i insatserna. De flesta hembesöksprogram som ingår i översikten är selektiva. Granskningen visar att det finns anmärkningsvärt få studier av hembesök som universell förebyggande metod, såsom hembesök traditionellt används inom svensk barnhälsovård (11).

Referenser - Hembesök