Upptäcka och stödja barn utsatta för våld i nära relationer

Våld i nära relationer är ett brett begrepp, som innefattar våld mellan personer med en nära känslomässig anknytning, till exempel våld mellan vuxna i en parrelation, men också våld som vuxna utövar mot barn, våld mellan syskon, och våld som utövas av andra vuxna i en bredare familjekontext, till exempel hedersrelaterat våld. Denna text berör framförallt det förstnämnda, det vill säga våld mellan vuxna i en parrelation.

Våld kan ta olika former och yttra sig på olika sätt 1. Ofta förekommer våld i nära relationer i kontexten av en ojämlik maktbalans, där våldsutövaren har ett övertag fysiskt eller genom sitt status i samhällets sociala strukturer. Det kan handla om fysiskt våld, till exempel att knuffa, greppa hårt, slå med öppen hand eller knytnäve, sparka, dra i håret eller skada med ett föremål eller vapen.

Våldet kan också vara psykiskt, till exempel att förnedra, förminska eller trakassera, att hota att skada partnern eller någon annan närstående person, eller att skada något som partnern är mån om, till exempel husdjur eller värdesaker. En annan form av psykiskt våld är ett kontrollerande beteende, som begränsar partnerns frihet att umgås med andra personer, klä sig som hen vill eller att ha tillgång till familjens ekonomiska resurser. Sexuellt våld kan innefatta påtvingade sexuella handlingar, såväl som sexuell förnedring och ovälkommen sexuell beröring. Kombinationer av alla dessa våldsyttringar kan ske samtidigt. Våldet kan ske vid enstaka tillfällen, någon gång ibland eller kontinuerligt och systematiskt. Våldet kan utövas huvudsakligen av en partner mot den andra eller av båda mot varandra.

Det är ett brott att utsätta barn för att uppleva våld mot sin omsorgsperson, och våldet utgör en allvarlig risk för sämre hälsa och utveckling för barnet.

Internationella studier visar att våld i nära relationer är vanligt, och utgör ett av världens största folkhälsoproblem. I svenska studier är förekomsten av fysiskt och psykiskt våld ungefär dubbelt så hög mot kvinnor jämfört med män, medan skillnaden mellan könen är större för sexuellt våld (2,3).

Mäns våld mot kvinnor

Det förekommer att kvinnor utsätter män för våld, och det förekommer våld i samkönade relationer, men de allvarliga skadorna och det dödliga våldet, begås huvudsakligen av män mot kvinnor (4,5). Att utsättas för kontroll och upprepat våld, såväl fysiskt som psykiskt, sexuellt och ekonomiskt, i sin nära relation, är bland det mest påfrestande som en människa kan vara med om. Att utsättas för sådant våld av sin partner innebär att såväl psykisk som fysisk hälsa löper allvarlig risk att påverkas negativt hos den som drabbas (6,7). Många kvinnor som utsätts för våld i sin nära relation är mammor, och en rad studier har visat att våldet inte bara drabbar mammans hälsa utan även barnens, dels direkt när barnen är med om att mamma utsätts, dels indirekt genom att mammans förmåga att ge barnet skydd och trygghet påverkas negativt. (8). Sedan 2021 är det därför straffbart att utsätta barn för att bevittna våld mot en förälder (9).

Studier har visat att ett antal faktorer hos föräldrar är kopplade till en ökad risk för våld i nära relationer (10). Många av dessa faktorer ökar risken både att bli förövare och att bli utsatt, och flera är påverkbara.

Faktorer som kan innebära ökad risk för våld i nära relationer är

• föräldrars egen utsatthet av våld eller försummelse i sin barndom
• ekonomisk stress och annan extrem föräldrastress
• skadligt bruk av alkohol och droger
• antisocialt beteendemönster och aggressivt eller utåtagerande beteende hos föräldrarna
• bristande socialt stöd
• konfliktfylld parrelation
• en miljö där våld, särskilt partnervåld, uppmuntras eller är accepterat.

Läs mer Faktorer hos föräldern som påverkar samspel

Genom att främja god fysisk, psykisk och social hälsa inom familjen och stödja föräldrar i deras föräldraskap kan barnhälsovården bidra till att minska riskerna för våld i nära relationer. Genom att identifiera familjer där våld, eller någon av riskfaktorerna för våld förekommer, kan en förälders utsatthet för våld brytas eller förebyggas. Detta kräver ett strukturerat och systematiskt arbetssätt som erbjuds universellt till alla familjer och som innefattar att

• informera om våld i nära relationer tidigt i kontakt med familjen
• kartlägga de skydds- och riskfaktorer som finns hos familjen
• regelmässigt fråga om föräldrars utsatthet för våld
• anmäla till socialtjänsten och initiera skydd vid misstanke om pågående våld
• ge ett grundläggande psykosocialt stöd och förmedla koppling till relevanta stödinsatser för både pågående och tidigare våldsutsatthet
• förmedla hjälp och stöd om det framkommer att det finns till exempel ekonomiska problem, stress, relationsproblem, alkohol- eller drogproblem eller bristande socialt stöd.

Barnhälsovården behöver god kunskap om värdet och behovet av tidiga insatser för barn som har upplevt våld. Viktigast är förstås skydd och trygghet så att våldet upphör. Men detta är inte tillräckligt för alla barn. Flera barn vars förälder utsatts för våld i sin nära relation har behov av riktade insatser. Det finns också flera behandlingsmetoder för små våldsutsatta barn som visat goda eller lovande resultat, till exempel Child Parent Psychotherapy och PCIT (11). Det är därför viktigt att hänvisa även små barn som visar symtom av olika slag till tillgängliga riktade insatser i vården.

Läs mer Barnhälsovårdens roll och ansvar för barn som far illa

Posttraumatiskt stressyndrom, ångest och depression är de diagnoser som har starkast samband med att kvinnor utsätts för våld i sin nära relation (12), men risken ökar för en rad olika svårigheter, som att fastna i missbruk och drogberoende, oönskade graviditeter, sexuellt överförda sjukdomar (HIV) fysiska skador och självskadebeteende (13-16).

Kvinnor som utsätts för våld av sin partner bryts efterhand ofta ner så att de uppfattar sig själva som medskyldiga till det som händer, och sin möjlighet att skydda sig och sina barn som små. Den så kallade normaliseringsprocessen innebär att de får allt svårare att lämna den våldsutövande partnern, då självförtroende och autonomi vittrar ner av det upprepade våldet samtidigt som rädslan stegras när våldet tilltar (17,18). Det är därför ofta en process att ge en våldsutsatt kvinna stöd så hon klarar att berätta om sin situation, där en rak fråga på rutin om våldsutsatthet kan vara det första steget som senare innebär att kvinnan klarar att berätta. Att separera från en våldsbenägen partner innebär en ökad risk för att utsättas för grövre våld. Det är därför viktigt att kvinnor får skydd om de berättar, till exempel genom journalföring som inte kan läsas av partnern, och att kvinnor som signalerar att de är i fara hjälps till skyddat boende (19).

Barn som upplever våld mot en omsorgsperson löper risk för olika former av psykisk och fysisk ohälsa, inte bara kortsiktigt, utan under resten av livet (20-22). Förutom emotionella svårigheter och beteendeproblem riskerar barnen till exempel att få sociala problem, försenad språkutveckling och inlärningssvårigheter (23)

Negativ inverkan på barnets neurologiska utveckling

Att uppleva våld mot sin omsorgsperson under de fem första åren i livet har visat sig ha samband med mer allvarlig psykopatologisk utveckling än om barnet exponeras senare under uppväxten. (24). Tidig exponering för våld har samband med senare affektiva störningar, självmordstankar, bristande impulskontroll och försämrat arbetsminne (25-27). När starkt skrämmande händelser sker utan att någon finns där för att lugna och trösta, vilket oftast är fallet vid våld i nära relationer, utsöndras höga nivåer av stressrelaterade hormoner hos barnet. När detta sker återkommande under de första levnadsåren riskerar barnets neurologiska utveckling att påverkas negativt. Man beskriver därför detta som toxisk stress (28). Såväl emotionella som kognitiva funktioner hos barnet riskerar därmed en avvikande utveckling (29,30). Mellan 40–60 procent av barn vars förälder har utsatts för våld av sin partner, har befunnits utveckla psykiatriska symtom i en omfattning som innebär att de har behov av specialiserade behandlingsinsatser (31-33).

Utåtagerande beteende, aggressivitet och oro

En vanlig problematik är att barn utvecklar ett eget utagerande beteende, med irritabilitet, aggressivitet, benägenhet att slåss och lätt att komma i konflikter med andra. Många gånger har barnet även en hög spändhetsnivå som gör att barnet blir rastlöst, impulsivt och oroligt, har hög reaktivitet och svårigheter att lugna ner sig eller att ta emot tröst. Det finns dock flera omständigheter som påverkar risken för att barn som upplever våld utvecklar ett aggressivt beteende, till exempel barnets kön och hur mamman har kunnat kompensera i sin relation till barnet (34). Det tycks som att särskilt pojkar som utsatts för en förälders partnervåld riskerar att bli våldsamma mot jämnåriga flickor, medan flickor i högre utsträckning riskerar att bli avskärmade eller nedstämda (35). Det verkar även som att umgänge med en våldsförövande förälder (till exempel efter en skilsmässa) försvårar och vidmakthåller barnens symtom och svårigheter (36), och det finns ett samband mellan att barn som utsätts för en förälders våld mot sin partner, och att de själva i vuxen ålder blir våldsförövare (37).

Ohälsa hos barnet när en förälder utsätts för våld

Om barn har traumatiserats och utvecklat en egen problematik, till exempel aggressiv benägenhet, krävs vanligtvis riktad behandling för att stödja läkning och återgång till en typisk utveckling, även för de minsta barnen.  Det är därför viktigt att uppmärksamma hur barnen mår när deras förälder har utsatts för våld (19).

Att snabbt söka skydd hos anknytningspersonen vid fara är ett överlevnadsbefrämjande beteende som finns hos såväl små barn som andra däggdjur. Det är därför det blir så skadligt när hotet kommer från den som skulle skydda det späda barnet. Risken för att små barn i den situationen utvecklar otrygga anknytningsmönster är hög (38).

Den vuxne som använder våld har i stunden starkt aggressiva känslor mot sin partner. Det innebär att förmågan till omsorg och empati är avstängd då våldet pågår. De små barnens skrik väcker ingen önskan att trösta, bara irritation, och ökar risken att även barnen utsätts för våld. Men föräldern som utsätts för våld och är skräckslagen, är inte heller tillgänglig för barnet. Det finns varken skydd eller trygghet att få hos en mamma som utsätts för våld. Hesse och Main (39) beskrev hur både skrämmande och skräckslagna föräldrar saknar förmågan att lugna sina skrämda barn, vilket innebär en risk för att barnen utvecklar stora svårigheter i samspel med andra.

Samspel med andra styrs av rädsla istället för av tillit

Tidigare trodde man ofta att våld i nära relationer var något som skedde utan att barnen var närvarande. Men det gäller inte för de små barnen. Ljudet av höga arga röster, skrik, gråt och andra ljud som hörs skrämmer barnet och aktiverar anknytningssystemet. Det lilla barnet som lärt sig gå rusar till sin omsorgsperson för skydd – och utsätter sig därmed för än större fara (40). När detta sker vid upprepade tillfällen kommer barnet så småningom att associera närhet till fara, inte till skydd och trygghet, och barnet övergår till att skydda sig själv på olika sätt. Det kan handla om att gömma sig, låsa in sig, eller distrahera sig med ljud och annat som gör att barnet inte hör det som pågår. I skolåldern har de flesta barn som växer upp med våld i föräldrarnas nära relation övergått till att på det sätter skydda sig själva istället för att söka skydd hos föräldrarna (41). Många barn som växer upp med våld i nära relationer får svårigheter med kamratrelationer under uppväxten eftersom de får svårt med ömsesidigt samspel. Samspel med andra styrs av rädsla istället för av tillit. Det innebär att de vill känna att de har kontroll över andra för att kunna skydda sig själva. (42).

En begränsande uppväxtmiljö

Barn som bevittnar våld mot en förälder får i lägre utsträckning stöd att utvecklas positivt. Hos skolbarn har man sett att de isoleras mer, inte kan ta hem kamrater och kommer efter i skolan då föräldrastödet för inlärning brister. Studier av våldsbenägna föräldrar, mestadels pappor, visar att de inte är så intresserade av sina barns behov och önskemål, men att de upplever barnen som sin egendom och vill ha kontroll över dem (43-45). Små barn kan inte ta avstånd från en förälder, de försöker istället att anpassa sig så att föräldern inte ska utgöra någon fara för dem. Många barn som upplever våld mot en omsorgsperson tycks därför hålla med den våldsamma föräldern och undviker att säga saker som kan förarga honom eller henne.

Barn har rätt till en uppväxt utan våld och rädsla, men det kan ibland finnas svårigheter att ge barn det skydd de har rätt till. Om en våldsutsatt förälder bryter upp från sin partner är det vanligt att barn efter separationen har ett växelvis boende eller ett regelbundet umgänge med den förälder som har använt våld mot sin partner (46).

Om en förälder inte låter barnet umgås eller bo hos den andre föräldern kan det betraktas som negativt i en vårdnadstvist. Det förekommer därför att våldsutsatta föräldrar känner att de inte kan skydda sitt barn, trots att de separerat från sin partner (47,48). Samtidigt kan separationer vara konfliktfyllda och det förekommer att båda föräldrar tillskriver den andre negativa beteenden. Om man är orolig för hur barn har det i samband med växelvis boende, eller regelbundet umgänge, är det angeläget att göra en anmälan till socialtjänsten så att de kan utreda omständigheterna. Det är också viktigt att vara inlyssnande och fråga vad den våldsutsatta föräldern har för behov av råd och stöd när deras barn har ett boende eller umgänge med en partner som har utsatt dem för våld.

Våld i nära relationer utspelas vanligen i kärnfamiljen. Men det finns även miljöer där våldet ingår i en större kontext. Dels kan det finnas fler än en förövare i familjen, dels kan även personer utanför kärnfamiljen vara involverade. Det kan handla om kriminella miljöer där våld används som ett sätt att kontrollera såväl familj som närstående. Det kan även handla om det som brukar benämnas hedersrelaterat våld, det vill säga familjer eller släkter, som har uppfattningen att våld är ett legitimt sätt att bestraffa familjemedlemmar som inte beter sig enligt den hederskodex som man omfattas av.

Ofta handlar det om att flickors och kvinnors sexualitet ska kontrolleras, så att deras klädsel, beteende och relationer till andra ska följa det som förväntas i familjen. Hedersrelaterat våld kan emellertid även riktas mot män och pojkar som på något sätt avviker från det förväntade, till exempel i val av partner eller uttryck av sexuell identitet. Hedersrelaterat våld utgör på samma sätt som övrigt våld i nära relationer en risk för barns utveckling och hälsa (49). Om en våldsutsatt person tillhör en släkt som accepterar hedersrelaterat våld innebär det dock särskilda faror. Det kan innebära att det kan vara flera personer som utgör ett hot, inte bara partnern. Stödet behöver därför anpassas till situationen, till exempel behöver personen ofta skyddade personuppgifter (19). Detsamma gäller en mamma som vill separera från en man som tillhör ett kriminellt nätverk eller en pappa som själv vill lämna nätverket.

Referenser - Upptäcka och stödja barn utsatta för våld i nära relationer