Stödjande samtal till nedstämda, nyblivna mammor

Socialstyrelsen har rekommenderat stödjande samtalsbehandling, så kallad personcentrerad counselling, som en första intervention till mammor med depressiva symtom eller lindrig depression (1). Metoden används i hela landet. På engelska kallas metoden person-centered counselling, non-directive counselling eller listening visits. Samtalen är i första hand avsedda för mammor, vars nedstämdhet och depressiva symtom har startat under tiden efter förlossningen, som en följd av omställningen till att bli förälder och att gå in i en ny livsperiod. Samtalen erbjuds av barnhälsovårdssjuksköterskan (BHV-sjuksköterskan) och har som syfte att förhindra att nedstämdheten förvärras och utvecklas till klinisk depression eller blir långvarig.

Tecken på nedstämdhet och depression

Det kan vara svårt att dra en tydlig gräns mellan ett övergående tillstånd av ökad sårbarhet, psykisk instabilitet och en depression. Övergången från enstaka, milda symtom till flera och allvarligare, kan vara flytande. Ofta har nedstämda mammor till spädbarn mer oro och ångest än de som är nedstämda under andra livsfaser (2). Det finns också mer inslag av existentiella frågor under denna livsperiod. Nedstämda mammor kan känna sig avskilda från världen, från andra människor och även från barnet. Några kan uppleva det som att man har tappat bort sig själv, som att förlora något av sin tidigare identitet. En del mammor uttrycker det på följande sätt: ”Jag känner inte igen mig själv” eller ”Det är inte jag” (3).

Det är vanligt att ställa höga krav på sig själv, ha skuldkänslor och inte vilja belasta omgivningen eller partnern, genom att berätta hur man mår. För nedstämda, nyblivna mammor kan svåra känslor till exempel handla om föräldraskapets negativa sidor. De kan också handla om barnet, att man inte känner något för barnet, eller har skuldkänslor för att man inte ville ha barnet. Nedstämdheten kan också ha att göra med relationen till partnern. (4)

Läs mer Depression hos nyblivna mammor

Centralt för att arbeta med stödjande samtal är förståelsen för människans utvecklingspotential och vilka förhållningssätt som är viktiga för att skapa en relation som möjliggör reflektion och förändring. Stödjande samtal handlar mer om förhållningssätt än om samtalstekniker. Det är relationen mellan den som lyssnar, och den som blir lyssnad till, som är avgörande.

Tre förhållningssätt är grundläggande för att skapa tillit och förtroende (5, 6):

1. Empati, det vill säga förmåga att identifiera sig med mamman och tillfälligt träda in i hennes privata värld. 
2. En obetingat positiv syn på den man talar med. Det vill säga att förmedla värme, vänlighet och respekt, och att aldrig vara dömande.
3. Att vara äkta och genuint närvarande.

Samtalen fokuserar på mammans känslor och behov

När en mamma får möjlighet att beskriva hur hon mår för någon annan, kan det hjälpa henne att se klarare vad som behöver förändras, och vad hon själv kan göra för att åstadkomma en förändring. Om hon får råd och förslag, i stället för att bli lyssnad till, undergrävs hennes förmåga att fatta egna beslut och att handla. Det lämnar henne snarare med en känsla av att alla andra vet hur hon ska lösa sin situation och bidrar till känslan av att vara värdelös. Genom att uppmuntra mamman att prata om egna behov, skilt från barnets, kan hon få tillbaka en upplevelse av identitet och av att ha ett eget värde. ”As we tell our story, we know that our life has significance, at least in our own eyes and in the eyes of the person who listens” (7).  

Inkännande och lyssnande samtal handlar om att ha fokus på mammans känslor och hjälpa henne att identifiera och utforska dem. Samtalen kan bidra till att öka mammans medvetenhet om sina egna känslor, vilket är särskilt viktig för kontakten med det nyfödda barnet, men också för hennes eget och hela familjens välbefinnande.

Barnhälsovårdssjuksköterskans roll i stödjande samtal

BHV-sjuksköterskor har redan genom sin utbildning och arbetserfarenhet den nödvändiga bakgrunden för att arbeta med stödjande samtal. Men även om man är van vid att lyssna på föräldrar och deras problem, kan många känna sig mer bekväma med att ge råd och vägledning, än den lyssnande närvaro som kännetecknar stödsamtalen. Att få utbildning och träning i ett nytt förhållningssätt är därför viktigt för att kunna gå in i en annan roll. BHV-sjuksköterskor är experter på frågor som har att göra med barnets hälsa, utveckling och omsorg. Den expertrollen kan ibland bli ett hinder för mamman att ta upp egna problem.

I stödsamtalen håller den professionella tillbaka sig själv och sina egna tankar om vad som kan vara hjälpsamt, det vill säga undviker att ge råd och synpunkter. I stället uppmuntras mamman att prata om sig själv och utforska sina tankar. Man kan till exempel säga: ” Jag kan berätta hur jag tänker, men först vill jag att du berättar vad du tänker” eller ”Andra mammor jag har träffat brukar tycka att det är hjälpsamt att göra så här…Vad tänker du när du hör det?”

I samtalen är man fri att utveckla sin egen stil baserad på egna erfarenheter och personlighet. Även om det inte finns några klara instruktioner, som i en speciell metod eller teknik, finns det vissa riktlinjer som kan fungera som underlag för hur man utvecklar samtalen (3):

• visa intresse
• fråga vidare
• undvika att ge råd 
• undvika att trösta
• undvika att säga emot.

Följande stycke bygger delvis på en skrift utgiven av Folkhälsoinstitutet (3).

Berätta om syftet

När man bjuder in till stödsamtal är det viktigt att tala om syftet med samtalen. Berätta att det brukar hjälpa att prata med någon som har erfarenhet av hur man kan må och vilka tankar och känslor som kan komma när man har fått barn. Tala om för mamman att hon inte kommer att få råd, utan stöd att själv komma fram till lösningar. Var tydlig med att samtalen är till för henne och att frågor som handlar om barnet kan tas upp separat, till exempel i slutet av samtalet (3).

Planera samtalen

Samtalen kan äga rum på BVC, eller i  hemmet,  om mamman har svårt att ta sig till BVC.

Uppmuntra mamman att ha barnvakt, så att hon kan prata i lugn och ro. Om det inte är möjligt, kanske man kan hitta en tid då barnet brukar sova.  Gör en överenskommelse med föräldern om var, när och hur många gånger som man planerar att träffas. Informera om att anteckningar och journalföring sker i förälderns namn. Påminn om att barnhälsovårdspersonal har tystnadsplikt.

Läs mer Dokumentation och journalföring

Om det är möjligt, erbjud flera samtal redan från början, en gång i veckan, och avsätt cirka 40 minuter per gång. Genom att få flera tider samtidigt, till exempel tre tider, får mamman en försäkran om att hennes problem tas på allvar, och hon kan förbereda sig inför samtalen. Ibland är det svårt att planera framåt. Då får man ge en tid åt gången och betona att det finns möjlighet att boka in fler tider framöver. Ibland kan det vara nödvändigt att ha ett eller två samtal i väntan på kontakt med MBHV-psykolog, om en remiss har skickats dit. Vanligen består en samtalsserie av tre till fem samtal. Antalet samtal kan variera beroende på om mamman mår bättre efter några samtal eller om det visar sig att hon behöver en annan typ av hjälp.

Skapa en trygg miljö

Skapa en lugn atmosfär så att ni kan samtala ostört utan att avbrytas av telefonsamtal eller annat. Det underlättar att sitta i en bekväm stol snett emot varandra, det vill säga inte med ett skrivbord mellan sig. Att byta placering i rummet jämfört med ett ordinarie BVC-besök kan visa mamman att det här är något annat än ett vanligt besök och på så sätt påminna henne om syftet med samtalet och göra det lättare för henne att fokusera på sig själv.

Hur kan man börja samtalen?

Ett sätt att börja samtalen är med en så kallad öppen fråga. Öppna frågor startar ofta med ”vad” eller ”hur”. Att ställa öppna frågor, som inte kan besvaras med ja eller nej, inbjuder till att svara lite mer utförligt. Frågor som börjar med ”vad” leder ofta till faktaorienterade svar eller konkreta upplevelser, medan ”hur” öppnar upp för känslo- och upplevelseinriktade svar eller svar som beskriver en process (8). Ställ en fråga som gör det möjligt för mamman att ta upp det som känns viktigast för henne just idag:

• ”Hur har du haft det under veckan som gått”? eller ”Hur har du haft det sedan sist”?
• ”Hur mår du i dag?”  eller ”Hur har du det i dag?”
• "Hur känns det för dig att komma hit?", "Vad vill du att vi ska börja med i dag?"

Fortsätt att uppmuntra mamman genom att visa intresse och fråga vidare.

• ”Vill du berätta lite mer om det”? eller ”Hur känns det för dig”?

Dialog som gynnar reflektion

Under den första spädbarnstiden har alla föräldrar en rad nya tankar och frågor. För en del kan samma tankar och frågor komma tillbaka gång på gång och man har svårt att släppa dem. BHV-sjuksköterskan kan i dessa fall hjälpa mamman att reflektera över sig själv och omvärlden genom att ställa frågor om tankar, upplevelser och känslor som mamman uttrycker. Ett sätt att göra detta på är att sammanfatta det mamman har sagt och fråga om det stämmer. Genom detta visar man också att man accepterar mammans reaktioner. En sammanfattning ger mamman möjlighet förtydliga, säga emot eller utveckla det hon sagt.

Exempel på dialog som innehåller sammanfattning och uppföljande fråga:

• ”Det verkar som om du känner dig hjälplös tillsammans med ditt barn och är osäker på om du är en tillräckligt bra mamma för henne. Har jag uppfattat dig rätt?”
• ”Det verkar som om du känt dig ängslig eller deppig en längre tid? Har jag förstått dig rätt?”
• ”Det låter som om du är arg på ditt barn? Har jag förstått det rätt?”

Dialog som får samtalet att avstanna eller för det vidare

I stödsamtalen är det viktigt att vara uppmärksam på skillnaden mellan dialoger som får samtalet att avstanna eller dialoger som för samtalet vidare.

Exempel på dialog som får samtalet att avstanna: 

• Mamman: ”Jag är ingen bra mamma. Jag försöker att göra allt rätt, men ingenting hjälper. Han bara gråter och gråter.”
• BHV-sjuksköterskan: ”Jag tycker att det verkar som om du gör allt rätt. Han är ju så fin”.

 Exempel på dialog som för samtalet vidare:

• BHV-sjuksköterskan: ”Det låter svårt?”.
• Mamman: ”Jag vet verkligen inte vad jag ska göra. Jag har helt tappat greppet.”
• BHV-sjuksköterskan: ”Kanske kan vi fundera på det tillsammans och se vad vi kan komma fram till?”

Exemplen är hämtade från referens (8).

Att förstå meningen i det som sägs

Det vi säger speglar inte alltid det vi känner. Ofta finns två typer av kommunikation, den ena på en ytlig nivå och en annan på en djupare nivå. I ett stödjande samtal gäller det ibland att hjälpa mamman att komma underfund med vilka hennes underliggande känslor är.

• ”Ibland tror jag att jag är dum” eller ”Jag klarar inte av att ha hand om honom hela tiden”.

Om man säger emot mamman kan det upplevas som att man inte tar hennes upplevelse på allvar.

• ”Jag tycker inte alls att du är dum” eller ”Visst klarar du det”.

I stället kan man uppmuntra mamman att fortsätta sin tankegång och försöka komma underfund med varför hon tänker som hon gör. Ett sätt är att upprepa sista delen i meningen i form av en fråga.

• ” Hela tiden”? eller ”Du känner dig otillräcklig, dum?”

Att uppmärksamma uttryck som inte är verbala

Det kan också vara viktigt att lägga märke till mammans stämningsläge och tempot som hon använder när hon pratar (8). Språket utan ord kan ge information och bidra till att man förstår mammans underliggande känslor. Exempel på detta är:

• röstvolym
• pauser och suckar
• pratar väldigt sakta (eftertänksam, ledsen, hämmad)
• pratar väldigt fort (engagerad, ängslig, rädd, spänd)
•  ler (glad eller nervös)
• är tystlåten (trött, ängslig, förvirrad, ledsen, hjälplös)
• gråter (ledsen, uppgiven, frustrerad).

Tystnad     

I stödsamtalen ges mamman tid att känna och tänka efter. Därför kan tystnad vara en viktig del i ett stödjande samtal. Under tystnaden kan mamman reflektera över det hon just har sagt eller kommer att säga. Att hon får vara tyst tillsammans med någon som accepterar henne och försöker förstå henne, kan hjälpa henne att fullfölja sina tankar, och ta reda på vad hon verkligen känner. Genom att vara tyst håller man tillbaka sig själv och sina egna åsikter, och visar därigenom mamman att man tar emot, och inte värderar det som hon just har sagt. Att använda sig av tystnad är inte enkelt, men kan ge ny och värdefull insikt.

Ibland om mamman blir tyst, och tystnaden inte upplevs som konstruktiv, kan det vara bra att sammanfatta vad man har uppfattat, att mamman har sagt:

• ”Du blev tyst.”
• ”Det verkar som om du har stannat upp vid något.”  
• ”Vill du berätta vad du just tänkte på?

Att söka stöd

Det kan vara svårt för en mamma, som inte får känslomässigt stöd för egen del, att orka tillfredsställa barnets behov. En viktig del i samtalen är att hjälpa henne att undersöka vilka personer i hennes närhet som hon kan söka stöd hos. Nedstämdhet, depression eller trötthet kan ge henne en legitim anledning att be andra personer om hjälp. Frågor som uppmuntrar till reflektion hjälper föräldern att hitta sina egna lösningar och kan ibland ersätta råd.

• ”Finns det någon, som du kan vända dig till?” eller ”Vem kan du söka hjälp eller stöd hos?”
• "Hur är det för dig att prata med någon annan om att du har det svårt?" eller ”Hur känns det att be om hjälp?”
• Vad tänker du att du behöver just nu för att må bättre?" eller ”Vad tror du skulle kunna hjälpa?”

Att avrunda ett samtal

Påminn om tiden fem till tio minuter före samtalets slut. Innan du avrundar samtalet kan du fråga:

• ”Är det något mer du vill ta upp innan vi avslutar?”

Sammanfatta vilka teman som har berörts under samtalet.

•  ”I dag har vi pratat om… kanske vill du prata mer om det nästa gång?”

Du kan också fråga vad föräldern tar med sig från samtalet. Avrunda och påminn om nästa tid.

Att avsluta stödsamtalen eller gå vidare

Efter de första två till tre samtalen är det bra att stämma av med mamman hur hon mår. Om hon mår bättre kan man avsluta samtalen eller eventuellt erbjuda ett samtal till för avslutning.

Om man är osäker på hur mamman mår, erbjud åter EPDS-frågorna och samtala om hur ni kan gå vidare. Om det framgår att mamman mår sämre, diskutera med henne vilken annan hjälp som finns att tillgå, till exempel remiss till psykolog eller läkare. Det är viktigt att ta upp dessa mammor i konsultation.

När man avslutar en samtalskontakt är det bra att summera vad som har skett, hur många gånger ni har träffats, vad ni har pratat om och vilka förändringar som har skett. Det kan också vara bra att låta föräldern summera vad hon tar med sig från samtalen och vad som har varit hjälpsamt. Uppmuntra mamman att höra av sig vid behov.

Uppföljning av förälder som avböjt fortsatt kontakt eller remiss

Det är särskilt viktigt att följa upp de föräldrar som har tackat nej till erbjudande om fortsatt kontakt eller remiss.

• Erbjud utökad BVC-kontakt vid behov, om möjlighet finns.
• Fråga om mående vid kommande besök.
• Följ upp enligt rekommendationer: Screening med EPDS
• EPDS kan ges och användas som samtalsunderlag.

För att stödsamtalen ska kunna genomföras krävs att BHV-sjuksköterskan får avsätta tid för samtalen, får utbildning och träning i metoden, och har regelbunden konsultation med en BHV-psykolog. Samtalen bör ingå som en del i en etablerad och tydlig vårdkedja.

I en utbildning om stödjande samtalsmetodik brukar följande moment ingå:

• Metodens bakgrund och användning.
• Att öva förhållningssätt och olika samtalstekniker, till exempel reflekterande frågor, upprepning. 
• Att diskutera egna erfarenheter av samtal med nedstämda mammor, exempel på öppna respektive slutna frågor, hinder för samtalen, möjligheter.

I slutet av 1980-talet utvecklades i Storbritannien en metod för sjuksköterskor inom hälsovården, som innebar att erbjuda stödjande, lyssnande samtal till nyblivna mammor med risk för depression, och som visade sig ha god effekt (9). Metoden prövades i Sverige, där BHV-sjuksköterskor erbjöd ett samtal i veckan under sex veckor, till mammor som fallit ut med höga poäng på EPDS-screening både vid två och tre månader efter förlossningen. Även i denna studie förbättrades måendet hos de kvinnor som fått stödsamtal i högre grad, än de som följde barnhälsovårdens ordinarie program (10).

Effektivt att upptäcka och ge stödsamtal till mammor med risk för depression

En omfattande engelsk undersökning, där drygt 4000 kvinnor deltog, visade att tidig upptäckt med hjälp av EPDS och stödjande samtal hade positiv effekt på mammans depressiva symtom vid sex månader, och också vid ett år efter förlossningen (11). Att träna hälsovårdens sjuksköterskor att upptäcka mammor med risk för depression, och att ge stödsamtal, var både kliniskt effektivt och kostnadseffektivt (12). Träningen hade också en allmänt förebyggande effekt, troligen genom att den påverkade sjuksköterskans sätt att bemöta också andra nyblivna mammor, utan tecken på depression (13).

Vid en systematisk litteraturgenomgång 2020 identifierades sex randomiserade, kontrollerade studier (RCT) av personcentrerade stödsamtal till mammor utförda i Storbritannien, Sverige, USA och Norge. En metaanalys av studierna visade att effekten av samtalen var av moderat storlek. Stödjande samtal av sjuksköterskor i ett system med stegvis vård, tycks vara en effektiv första intervention till kvinnor med lindrig till måttlig depression (14).

Sjuksköterskors erfarenheter av stödjande samtal

Sjuksköterskor inom den engelska hälsovården såg samtalen som en möjlighet att erbjuda stöd, men också för att göra fortlöpande bedömningar av mammor som identifierats med lindrig depression. Samtalen ansågs hjälpsamma, inte bara för mammor som inte bedömdes ha behov av remiss, utan också för dem som av olika anledningar inte ville ha specialisthjälp eller stod på väntelista för stöd från andra instanser (15).

Stödsamtal som en första insats har visat sig vara särskilt viktiga för kvinnor som annars inte skulle söka hjälp på grund av rädsla för stigma, brist på tid och brist på behandlare och för kvinnor som hellre vänder sig till sjuksköterskor, än till specialister som psykologer och läkare (16, 17).  

Mammors erfarenheter av stödjande samtal

Vid intervjuer med mammor, som hade fått stödjande samtal efter förlossningen, framkom att de uppfattade samtalsstödet som en accepterad och verksam metod (18). Samtalen var mest givande för mammor vars depressiva symtom var relaterade till stressfyllda livshändelser och förändringar under tiden efter förlossningen, och för dem som hade lyckats med att få stöd av andra under tiden som samtalen pågick. För kvinnor, som haft en eller flera depressioner tidigare, eller där depressionen inte var relaterad till händelser efter förlossningen, uppfattades metoden som mindre framgångsrik.

Kvinnorna lyfte fram att det var viktigt att sjuksköterskan under samtalen:

• Diskuterade med mamman om tänkbara orsaker till hennes depressiva symtom.
• Försäkrade henne om att det fanns andra behandlingsmetoder om hon skulle behöva det.
• Uppmuntrade mamman att använda sig av andra former av stöd.

När kvinnorna i en svensk undersökning (10) intervjuades om hur de upplevt stödsamtalen med BHV-sjuksköterskan, betonade de flesta att de hade känt sig fria att prata om allting med henne:

• ”Hon tryckte på rätt knapp för att få mig att prata, det var verkligen värdefullt.” 
• ”Hon visade ett genuint intresse för mig.”
• ”Det är viktigt att prata med någon som är neutral och professionell…någon som är där bara för mig.”
• ”Att få möjlighet att gå igenom allt som upptog mig, saker som man inte kan nämna för någon annan, fick mig att känna mig normal igen, att det inte var mitt fel.”

• Att må dåligt som förälder - översikt 1177
• Depression i samband med att du får barn - 1177
• Att bli förälder -1177.se

Referenser - stödjande samtal till nedstämda, nyblivna mammor