Screening med EPDS

Innan barnet är sex veckor gammalt är många nyblivna föräldrar fortfarande upptagna av att anpassa sig till barnet och att finna en rytm i vardagen. Därför ges EPDS vid en tidpunkt när de flesta landat i föräldraskapet. 

Vid dessa tillfällen kan screening med EPDS erbjudas:

• EPDS ska erbjudas till alla som fött barn, sex till åtta veckor efter förlossningen.
• Samtalet om EPDS-screeningen bör ske ostört och när BHV-sjuksköterskan har tid att samtala om det som kommit fram och vilken hjälp som finns att få.
• EPDS kan också erbjudas föräldrar som visar tecken på depression under andra tidsperioder, som förberedelse för remittering till annan vårdinstans.
• För icke-födande förälder kan EPDS erbjudas på indikation, exempelvis vid utfall på Whooleyfrågorna, eller om föräldern som har fött barnet, har tecken på psykisk ohälsa. EPDS är validerad i Sverige på icke-födande förälder med samma gränsvärde (12 och över) som för den som fött barnet [1].
• EPDS kan erbjudas på BVC eller vid ett hembesök. Ett hembesök är särskilt viktigt om familjen inte kommer till BVC, vilket kan hända vid depression och annan psykisk ohälsa.

Förälder med redan känd psykisk ohälsa

Den förälder som redan behandlas för en depression eller annan psykisk ohälsa behöver inte erbjudas EPDS, men kan fylla i formuläret på eget önskemål, eller om det behövs en bedömning av nuläget. I dessa fall är det också viktigt att ta reda på hur förälderns behandlingskontakt ser ut, till exempel när nästa tid är, och om det är en regelbunden kontakt. Vid behov kan BHV-sjuksköterskan skicka en remiss för kännedom till annan behandlare om måendet försämrats och det exempelvis är långt till nästa kontakt.

EPDS-screeningen kan introduceras i samband med att man presenterar barnhälsovårdens program. Berätta att den som har fött barnet bjuds in till ett samtal när barnet är 6–8 veckor som kommer att handla om hur föräldern mår efter graviditet och förlossning, och att föräldern då får fylla i ett kort frågeformulär.

Innan BHV-sjuksköterskan använder EPDS bör man ha tänkt igenom vilka faktorer som kan påverka förälderns möjlighet att förstå syftet med screeningen och förmågan att fylla i formuläret, till exempel läsförmåga, kulturell bakgrund eller språksvårigheter.

Gör så här:

• Berätta att du har tystnadsplikt.
• Be föräldern att markera det svar som bäst stämmer överens med hur hen har känt sig under de senaste sju dagarna.
• Se till att alla tio frågorna är besvarade.
• Föräldern bör sitta i lugn och ro och fylla i skalan. Om det finns behov av tolk eller översättning, se avsnitt om tolk. BHV-sjuksköterskan bör finnas tillgänglig för frågor.
• När det gäller en förälder med ett annat modersmål än svenska är det förälderns språkkunskaper som avgör om man använder ett svenskt formulär eller ett annat språk.

Koda formuläret enligt följande:

• EPDS-svaren poängsätts från 0 till 3. Svar som tyder på välmående ges 0 poäng och det allvarligaste 3 poäng. Svaren kodas i ordningen 3,2,1,0. Observera att för uppgifterna 1, 2 och 4 kodas svaren i omvänd ordning, det vill säga 0,1,2,3.
• Gör ett överslag av det totala poängantalet för att ha i åtanke vid samtalet med föräldern.
• En total poängsumma på 12 eller mer, eller andra poäng utifrån vissa formulär på andra språk, är tecken på att en mer noggrann bedömning behöver göras [2]. Höga poäng, totalt 6 poäng eller mer, på uppgifterna 3, 4 och 5 är en indikation på att den födande föräldern kan ha ett ångesttillstånd och att ytterligare bedömning krävs [3].

För mer bakgrund om formuläret och depression se Post partumdepression – nedstämdhet och depression i samband med barnafödande(pdf)

Samtala utifrån svaren med syftet att bedöma måendet och eventuellt behov av ytterligare insats eller fördjupad bedömning. Svar på fråga 10 som anger att det förekommit tankar på att skada sig själv bör alltid följas upp direkt. Om det inte finns tid för ett mer utförligt samtal, erbjud en ny tid så snart som möjligt för att ta reda på mer om förälderns mående och situation, och för att komma överens om vidare kontakt. Till exempel stödsamtal med BHV-sjuksköterska eller remiss för vidare bedömning och stöd.

Sammanfatta hur föräldern verkar må

I samtalet kan du summera du har uppfattat föräldern:  ”Dina svar tyder på att du inte mår bra, stämmer det”? Om du i samtalet får intrycket av att föräldern mår psykiskt dåligt är det viktigt att ställa frågor om föräldern tidigare haft depression, ångesttillstånd eller annan psykisk ohälsa eller sjukdomstillstånd. Detta för att kunna bedöma allvarlighetsgraden och behovet av stöd.

Under samtalet bör följande frågor ställas om föräldern fått höga EPDS-poäng eller om du anar att föräldern är nedstämd:

1. Hur länge har du mått så här?
2. Vad tror du att det beror på?
3. Har du något stöd för detta just nu?
4. Har du varit deprimerad eller haft ångest tidigare? När var det?
5. Fick du någon behandling, av vilket slag, hur länge?

Eventuellt kan frågor från samtalsguiden till enskilt föräldrasamtal, pdf ställas för att ytterligare utveckla samtalet.

Samtalet avgör hur man går vidare

Det kan vara bra att inleda samtalet med en öppen fråga ”Hur kändes det att fylla i det här formuläret?” för att sedan ställa mer specifika frågor. Det är viktigt att alla får något slags feedback, även de som har låga poäng. Säg till exempel: ”Jag tolkar dina svar som att du mår bra, stämmer det?” eller ”Jag tolkar dina svar som att du i stort sett mår bra, men att du också oroar dig en del, stämmer det?”. Låga poäng på EPDS betyder inte alltid att föräldern mår bra, utan kan bero på en ovilja att avslöja hur hen mår. Det är vad som kommer fram i samtalet, snarare än poängsumman, som avgör hur man ska gå vidare.

Screeningen ersätter inte klinisk bedömning

EPDS-poäng kan aldrig ersätta en klinisk bedömning.

Höga poäng vid ett enda tillfälle behöver inte betyda att personen har en depression eller andra psykiska besvär. Den kan bero på att hen just då känner sig överbelastad, inte fått tillräckligt med sömn, eller har en tillfälligt besvärlig situation. Vid osäkerhet rekommenderas att erbjuda EPDS igen efter ett par veckor. Höga poäng vid två tillfällen med en eller två veckors mellanrum, plus en intervju som påvisat psykisk ohälsa, brukar bekräfta om det är en trolig depression [4].

På samma sätt behöver inte låga poäng alltid innebära välbefinnande, det kan också handla om bristande tillit – att personen inte vill dela med sig av sitt mående.

Gör så här vid tecken på psykisk ohälsa:

• Om föräldern bedöms ha lindrig psykisk ohälsa erbjud stödsamtal.
• Om föräldern misstänks ha medelsvår till svåra besvär remitteras hen till BHV-psykolog eller läkare för en klinisk bedömning.
• För föräldrar med tidigare psykiatrisk kontakt eller långvariga symtom, kan remiss till vuxenpsykiatrin vara indikerad.
• Vid misstanke om ett allvarligt tillstånd tas kontakt direkt med vårdcentral eller psykiatrin.
• Om den födande föräldern visar tecken på psykisk ohälsa är det viktigt att BHV-sjuksköterskan också uppmärksammar hur en eventuell icke-födande förälder mår. Det kan ske antingen i samband att föräldraparet bjuds in till samtal om stödinsatser för den födande föräldern, eller vid det enskilda föräldrasamtalet när barnet är 3–5 månader.
• Ta upp ärendet i konsultation med BHV-psykolog vid behov av stöd i bedömningen.

Att ha varit deprimerad under graviditeten är en riskfaktor för allvarligare depression när barnet är fött och en risk att ha kvarstående svåra känslor och tankar efter en förlossning. En mindre grupp utvecklar posttraumatisk stress efter förlossning som också är viktigt att fånga upp [5].

Hur dokumentation av screening med EPDS samt av stödsamtal ska ske, avgör BHV i respektive region. Nedan följer exempel på sådan dokumentation:

• Alla uppgifter i en BHV-journal ska utformas så att barnets och föräldrarnas integritet respekteras. Föräldrarna ska informeras om hur dokumentationen sker, och även om var och hur länge informationen sparas.
• I barnets BHV-journal dokumenteras att EPDS har erbjudits. Notera om föräldern har avböjt.
• När screeningen har genomförts dokumenteras ”deltagit” i barnets journal samt om screeningen har lett till någon form av stödinsats, vilken insats som erbjudits och om föräldern tackat ja till den erbjudna insatsen.
• Om screeningen inte leder till någon åtgärd avidentifieras EPDS-formuläret och förvaras i särskild pärm för verksamhetsuppföljning eller makuleras.
• Om screeningen leder till åtgärd förvaras EPDS-formuläret i förälderns journal eller tillsammans med minnesanteckningarna till dess att samtalskontakten är avslutad. Först därefter avidentifieras EPDS-formuläret och förvaras i särskild pärm eller makuleras.
• Huvudregeln är att det som rör föräldern, till exempel utfallet av screening med EPDS och eventuellt uppföljande samtal, ska dokumenteras i förälderns journal.
• Remittering av förälder till annan verksamhet görs i förälderns personnummer.
• Om BHV-sjuksköterskan erbjuder stödsamtal noteras detta i BHV-journalen under "Hälsosamtal". Datum för samtliga stödsamtal noteras där.
• BHV-sjuksköterskan upprättar en omvårdnadsjournal för de föräldrar som får stödsamtal.

De uppgifter som har relevans för barnets hälsa ska dokumenteras i barnets journal. De åtgärder som vidtagits efter den sammanlagda bedömningen, av EPDS och samtal, ska också dokumenteras i barnets journal. Till exempel förmedlad kontakt till MBHV-psykolog, allmänläkare eller psykiater.

En depression hos en förälder, särskilt om den är allvarlig eller blir långvarig, kan få negativa effekter för barnets kognitiva, sociala och emotionella utveckling under de första levnadsåren [6]. Problem som kan kvarstå längre upp i åldrarna [6, 7]. En studie av mammor med postpartumdepression visade att hos cirka 30 procent av mammor med en postpartumdepression, det vill säga 3–4 procent av alla nyblivna mammor, kvarstod depressionen under barnets första levnadsår, ibland ännu längre.

Läs mer på Rikshandboken Depression hos nyblivna föräldrar

Det är viktigt att systematiskt följa upp de föräldrar som haft höga poäng på EPDS-screening vid 6–8 veckor efter förlossningen. Särskilt angeläget är detta om föräldern har kända riskfaktorer för långvarig depression, som låg socioekonomisk status, depression under graviditeten eller tidigare i livet eller andra psykiatriska tillstånd eller neuropsykiatriska diagnoser [8, 9]. Syftet är att uppmärksamma föräldrar vars depressiva symtom eller depression riskerar att återkomma eller bli långvariga, eftersom effekterna för barnet då är störst.

Följande rekommenderas uppföljning med ny EPDS:

• Förälder med höga EPDS-poäng som har fått behandling eller stödsamtal.
• Förälder med höga EPDS-poäng som avböjt erbjudande om stödsamtal eller remiss.

Om föräldern har en pågående behandling görs en individuell bedömning om det behövs en förnyad EPDS eller inte.

Rekommendationen att föräldern erbjuds uppföljande samtal med EPDS vid besök hos BHV-sjuksköterskan när barnet är 4–6 och 8–12 månader*. Uppföljningen görs på ett flexibelt och praktiskt genomförbart sätt, till exempel i anslutning till andra besök enligt BHV-programmet.

* Genomförs i vissa regioner i dag. Nationellt arbete pågår.

Förslag på text i informationsmaterial till föräldrar:

• Vid de första besöken på BVC vill vi gärna träffa båda föräldrarna. Det ger er båda möjlighet att se lokalerna, lära känna barnhälsovårdssjuksköterskan (BHV-sjuksköterskan), få ställa frågor och få information.
• När barnet är 6–8 veckor erbjuds du som har fött barnet ett eget samtal med BHV-sjuksköterskan om din hälsa efter graviditet och förlossning. Du kan få stöd om du behöver det.
• När barnet är 3–5 månader erbjuds du som pappa eller icke-födande förälder ett eget samtal med BHV-sjuksköterskan om barnet, hur det är att vara förälder, om familjen och din hälsa. Du kan få stöd om du behöver det.

Vid alla besök på BVC finns det tid för föräldrars egna frågor.

Forskning med utrikesfödda mammor har visat att det är extra viktigt för den som är ny i Sverige att ha en god kvalitet på relationen med BHV-sjuksköterskan, för att föräldern ska välja att delta i screeningen och uppleva den som meningsfull [10]. Hur skalan och samtalet introduceras är extra viktigt om föräldern kommer från en kultur där psykisk ohälsa är stigmatiserande eller där det finns andra hinder för att delta. Till exempel rädsla att bli stämplad som en misslyckad förälder, eller oro för inblandning från myndigheter. Om föräldern har svårt att formulera sig om sitt psykiska mående, kan kompletterande frågor ställas om hur föräldern orkar med sin situation, hur hen mår i kroppen och om det finns stöd i vardagen.

EPDS-formulär finns översatta till ett stort antal språk.  För 57 språk finns en validerad cut-off. Om man använder EPDS validerad på ett annat språk än svenska, gäller det gränsvärde (cut-off) som valideringsstudien angett [4]. För ett antal språk finns översättning, men ingen rekommenderad cut-off

För föräldrar som inte talar svenska bör i första hand en validerad översättning användas som har angivna cut-off värden [4].

I andra hand används tolk, som översätter skalans påståenden och svarsalternativ för att starta ett samtal med föräldern om måendet. Samtalet ska utgå från påståendena i EPDS och fokusera på förälderns mående. Vid behov kan frågor från samtalsguiden till enskilt föräldrasamtal ställas för att ytterligare utveckla samtalet.

Att använda tolk

Om föräldern inte behärskar svenska ska man anlita en professionell tolk. Det behövs för att screeningen ska kunna utföras på ett patientsäkert och medicinskt säkert sätt. BHV-sköterskan har ansvar för sakfrågan och för att föräldern får rätt information. Tolk kan även vara med som språkstöd vid screening av föräldrar som förstår och talar en del svenska.

Här är några råd för att använda språktolk vid EPDS-screening:

• Kom överens om att boka språktolk redan när EPDS-screeningen bokas in.
• Uppmuntra föräldern att delta i screeningen på det språk som hen behärskar bäst.
• Tolken tolkar det du och föräldern säger. Det ingår inte i tolkens arbetsuppgifter att översätta skriven text.
• Om du ber tolken läsa upp påståendena i EPDS-skalan för föräldern och översätta dem till dig, tydliggör då att det sker på ditt ansvar.

Läs mer på Rikshandboken: Tolk inom barnhälsovården

Del av vårdkedja med systematiskt omhändertagande

Självskattningsskalan Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) med frågor om psykisk mående under de senaste sju dagarna, används för att lättare upptäcka tecken på depression [11,12]. En förutsättning för ett bra arbete med EPDS är att skalan används som utgångspunkt för ett samtal och att den är en del i en vårdkedja med systematiskt omhändertagande [13, 14]. Sedan 2010 har Socialstyrelsen rekommenderat generell screening för depression av alla som fött barn. I några regioner används EPDS också under graviditet, medan andra regioner använder andra strukturerade metoder för att identifiera psykisk ohälsa under graviditeten.

Inte ett diagnostiskt instrument

En rad studier, främst på nyblivna mammor, har visat att EPDS också fångar upp tecken på ångesttillstånd och kan fånga hela spännvidden av psykisk ohälsa och sjukdom [3,15,16]. Nyare studier benämner EPDS främst som ett formulär för det som på engelska kallas ”distress”, som är ett samlingsbegrepp för symtom, och kan översättas med ”psykisk påfrestning” [17]. I en svensk studie på pappor visade EPDS sämre validitet för depression, men att formuläret fångar upp generell psykisk påfrestning och tecken på oro, ångest och nedstämdhet [18]. Samma studie avrådde därför för generell screening med EPDS för pappor då EPDS inte identifierar lindrig depression.

Grundläggande är att EPDS inte är ett diagnostiskt instrument, utan att den tillsammans med ett samtal kan utgöra ett  underlag för att bedöma vem som behöver stöd och/eller en fördjupad bedömning. För att passa i perinatala perioden har somatiska frågor om sömnsvårigheter och aptitförändringar uteslutits från EPDS. Dessa symtom är vanliga vid exempelvis depression, men också generellt under perinatalperioden.

EPDS är översatt till mer än 60 språk, är validerad i de flesta delar av världen [4], inklusive svenska [2] och används internationellt både inom hälsovård och forskning. Skalor på andra språk än svenska kan ha andra cut-off värden eller sakna validerad cut-off. I dessa fall blir det undersökande samtalet extra viktigt. Texten i skalan kan ha varierande exakt innebörd på olika språk [19], men syftet att fånga upp psykisk ohälsa är detsamma.

När EPDS används som en hjälp vid bedömning, och vid universell eller riktad screening, ska den erbjudas av vårdpersonal som är tränad i att administrera skalan, och som har möjlighet att erbjuda stöd eller hänvisning vid behov. Fortbildning för BHV-sjuksköterskor är nödvändigt. Utbildningen ska ge kunskap om psykisk ohälsa och depression postpartum och hur man gör en psykosocial bedömning samt erbjuda träning i att använda EPDS. Det ska även finnas fortbildning i att ge stödsamtal enligt personcentrerat förhållningssätt [13,20].

• Tillgång till BHV-psykolog för konsultation om enskilda föräldrar.
• Möjlighet till snar bedömning av läkare eller psykolog vid misstänkt depression, ångest eller liknande tillstånd.
• Säker tillgång till behandlingsinsatser i vårdkedjan vid utfall.

För att använda screening krävs också att det finns klara remissvägar och en samverkan mellan barnhälsovård, primärvård och psykiatri för bedömning och behandling [13]. För en utförlig beskrivning av hur EPDS bör användas hänvisas till handboken av skaparen John Cox med kollegor [4]. När det gäller valideringar av skalan på andra språk hänvisas till samma bok.

Referenser - Screening med EPDS