Främja trygg anknytning och gott samspel

Barnhälsovårdens uppdrag är att främja ett lyhört föräldraskap och ett gott och positivt samspel mellan föräldrar och barn. Detta sker genom ett stödjande och utforskande förhållningssätt samt samtal, information och vägledning utifrån varje enskilt barn och familjs behov. Vid varje besök bör alla föräldrar ges möjlighet och utrymme att tala om sitt barn och relationen till barnet. Föräldrarnas tankar och frågor tas emot, utforskas och bemöts samt följs upp vid nästa besök.

I det förebyggande arbetet för att främja ett gott samspel och en trygg anknytning bör man tidigt uppmärksamma:

• föräldrar som har svårt att tolka och bemöta barnets signaler och behov
• barn som behöver extra mycket hjälp av föräldrarna för att finna en rytm i tillvaron under de första veckorna.

Läs mer:

Lyhördhet och förståelse i mötet med barnfamiljen - Rikshandboken

Förstå familjen - Vårdgivarwebben VGR

Inom barnhälsovården används begreppet samspel för att belysa den mer eller mindre ständigt pågående interaktionen mellan föräldrar och barn.  Begreppen nedan är några som är bra att känna till när det gäller samspel och anknytning. Läs mer i till exempel referens: 6, 7, 8, 9, 10, 12.

Lyhördhet

Ett lyhört föräldraskap innebär att föräldern återkommande tolkar och svarar på barnets signaler på ett sätt som barnet kan förutse.  En lyhörd förälder reagerar på barnets signaler, förstår oftast vad barnet signalerar, och tar hänsyn till barnets personlighet, utvecklingsnivå och dagsform. Föräldern har även förmåga att ändra och ställa till rätta när det trots alla goda avsikter ändå blivit missförstånd i kommunikationen eller annat. Föräldern låter barnet bestämma tempot och överstimulerar inte barnet [1, 5, 8, 9].

Föräldrar som inte svarar lyhört på barnets signaler beskrivs ofta som mindre känsliga föräldrar. Föräldern kan uppfattas antingen vara för passiv eller alltför snabb och inträngande i samspelet med barnet. Kvalitén på samspelet mellan föräldrar och barn påverkas generellt mer av föräldrarnas omsorgsförmåga och lyhördhet än på barnet och hens beteende. Även de barn som uppfattas som svåra och irritabla kan fungera väl ihop med lyhörda föräldrar som anpassar sig till barnets behov.

Det finns betydande möjligheter att förebygga otrygg anknytning genom att stödja föräldrarnas förmåga att tolka och bemöta barnets signaler [5, 8, 9].

Reglering

Reglering handlar här om att föräldrar hjälper barnet att hantera starka eller överväldigande känslor för att kunna återgå till en känslomässig balans. En av föräldrarnas viktigaste uppgifter är just att hjälpa barn att reglera sina känslor. Ett litet barn kan inte självt reglera sina känslor och kan till exempel inte lugna sig själv. Barnet lär sig självreglering tillsammans med sina föräldrar – inte skilt från dem. Med regleringsförmåga avses ofta barnets egen förmåga att reglera sina känslor, vilket utvecklas successivt under livet i takt med att barnet återkommande får förälderns hjälp.

Mentalisering

Förmågan att förstå sina egna tankar, känslor och beteenden – men också andras – kallas mentalisering [9, 12]. Mentaliseringsförmåga utifrån ett föräldra-barn-samspel, omfattar förälderns förmåga att reflektera och tänka både om sig själv som förälder och om sitt barn – att tänka om barnets känslor, behov och önskningar.

Föräldrar som har god mentaliseringsförmåga bekräftar barnets känslotillstånd, vilket är en viktig hjälp för barnet när hen tolkar sitt eget beteende och ger mening åt det som sker: "Oj nu ser jag att du blev rädd". När en förälder har svårt att förstå och reflektera (mentalisera) om barnet och dess behov, kan det leda till ett problematiskt samspel. Det kan då vara hjälpsamt att ställa reflekterande frågor och samtala om förälderns tankar utifrån barnets perspektiv.

Anknytning

Barnets anknytningsmönster utvecklas och påverkas av samspelet med sina föräldrar. Ett tillräckligt gott föräldraskap och ett tryggt föräldra-barnsamspel lägger grunden till en trygg anknytning. Föräldrarnas lyhördhet och omsorgsförmåga påverkar i hög grad samspelet och därmed anknytningsmönstret, och i förlängningen därför också barnets fysiska, kognitiva och emotionella utveckling [9].

Temperament

Temperamentet är till stor del biologiskt grundat. En del barn visar tendens redan från nyföddhetsperioden på att reagera starkt och ofta. Andra barn beskrivs som försiktiga och svåruppvärmda. De ter sig mer tillbakadragna och behöver längre tid för att anpassa sig till nya personer och miljöer. Ett aktivt, irritabelt och känsligt spädbarn ställer betydligt högre krav på förälderns förmåga och ork att hjälpa barnet att reglera sina känslor, än ett generellt lugnare barn som ofta är lätt att trösta [4, 5].

Så här kan ett tryggt samspel mellan barn och föräldrar se ut

Barnet är sysselsatt med lek eller utforskar omgivningen.  Barnet känner sig lugnt och är förvissad om att föräldern finns tillgänglig. Något händer som oroar barnet och barnets anknytningssystem slås på. Barnet gråter och signalerar efter föräldern. Föräldern skyndar till barnet, tar upp det i famnen, kramar om eller lugnar barnet på det sätt som barnet trivs med. Föräldern förvissar sig om att barnet är utom fara, bekräftar att barnet har blivit oroligt. Efter en liten stund låter sig barnet lugnas och kan återgå till utforskande lek.

För att få en djupare förståelse för hur samspelet mellan barn och förälder ter sig och utvecklas behöver man ta flera faktorer och perspektiv i beaktande.

Faktorer hos barnet till exempel:

• temperament
• utveckling- och funktionsnivå
• beteende
• regleringsförmåga.

Faktorer hos föräldern till exempel:

• förälderns mående - påverkan på samspelet kan finnas kvar även efter att till exempel en depression har läkt ut [11].
• omsorgsförmåga
• mentaliseringsförmåga
• förmåga att reglera barnets känslor
• anpassning till föräldrarollen.

Exempel på övriga faktorer:

• Hur kommunikation och relationen mellan barn och förälder utvecklats och formats.
• Livssituationen familjen befinner sig i till exempel stress, separationer [3].
• Faktorer i samhället och de allmänna livsvillkoren runt familjen.

Läs mer på Rikshandboken: Identifiera skydds- och riskfaktorer

Sjuksköterskan och läkaren på BVC bör uppmärksamma och fråga alla familjer som är inskrivna på BHV, hur relationen och samspelet mellan förälder och barn fungerar, och erbjuda ett vidare stöd till de familjer som uppvisar samspelssvårigheter. 

Att upptäcka eller sätta ord på att någonting brister i relationen mellan förälder och barn kan vara svårt, särskilt om det inte är uppenbara brister, problem eller omständigheter som framträder under besöken. Oftast krävs det en samlad bild av barnet, föräldrarna och hela familjens situation, genom exempelvis:

• direkt observation av interaktionen under besök
• samtal med föräldern om hens uppfattning om sitt föräldraskap
• samtal med föräldern om  förälderns uppfattning om barnet, samspelet eller relationen till barnet
• bedömning av barnets och familjens skydds- och riskfaktorer och nätverk.

Små barn uppvisar sällan entydiga, specifika symtom eller tecken på att de far illa och det kan därför vara svårt att avgöra om barn är otrygga eller far illa. Barnets beteende eller reaktioner kan tolkas som temperamentsdrag, sjukdom eller något annat. Samspelet kan också se helt problemfritt och normalt ut i vardagliga situationer när föräldern och barnet inte är under stress [3, 5].

Som ett stöd i arbetet med att bedöma, undersöka och stödja föräldrar och barn med samspelet ska det finnas tillgång till kontinuerligt stöd och reflektion via konsultation med MBHV-psykolog och BHV-teamet.

Om man bedömer att det finns ett problematiskt samspel i familjen, att det finns behov av ytterligare insatser, kan man konsultera MBHV-psykolog och remittera familjen till nästa vårdnivå. Det är inte BHV-sjuksköterskan uppdrag att göra en mer djupgående eller strukturerad bedömning av samspelet.

Läs mer på Rikshandboken: Identifiera skydds- och riskfaktorer

Observera och fundera

Iaktta när föräldern och barnet är tillsammans en stund, ungefär som när de är hemma. Be föräldern visa en leksak eller pekbok för barnet. Undersök hur samspelet initieras och vidmakthålls. Vem är det som leder och vem är det som följer?  Är det alltid föräldern eller växlar det? Är föräldern följsam?

Uppmärksamma och känn efter, hur är stämningen mellan förälder och barn:

• Finns det ett känslomässigt utbyte i kommunikationen och samspelet, känns det lustfyllt och innerligt? 
• Känns det naturligt och autentiskt? 
• Undersök vidare om föräldern använder adekvata gränssättningsmetoder, till exempel flyttar bort barnet eller avleder det?
• Har föräldern åldersadekvata förväntningar på barnets beteende?
• Tar föräldern emot barnet och hjälper barnet att organisera sina känslor vid stress, oro och rädsla?
• Stödjer föräldern barnets nyfikenhet, när barnet tar sig i från föräldern , och barnets behov av trygghet, när barnet vänder tillbaka till föräldern?

Reflektera

Vägledning och stöd till föräldrarna kan bestå av samtal och information om barns behov och utveckling. Genom att erbjuda tätare kontakter på mottagningen eller vid hembesök, ges föräldrarna möjlighet att berätta om sin oro utförligt i lugn och ro, utan att man kommer med råd och lösningar alltför snabbt.

En bra första ingång är att tillsammans med föräldrarna reflektera över föräldraskapet och väcka nyfikenhet på barnet och hens behov eller färdigheter.

De här frågorna kan man reflektera över tillsammans med föräldrarna:

• Vad är barnet för slags person och hur är det att vara hens förälder? Lyft fram det positiva i kontakten mellan barn och förälder.
• Be föräldern beskriva barnet och barnets temperament, det vill säga förälderns inre bild av sitt barn. ”Hur skulle du beskriva ditt barn för någon som inte träffat hen?”
• Fråga föräldern om hur hen tror att barnet kommer att reagera i olika situationer: Hur kommer barnet att hantera situationen och vilket stöd behöver barnet från föräldern i detta?
• Undersök hur föräldern uppfattar barnets aktivitetsnivå – hur mycket barnet rör sig.
• Resonera om hur irritabel eller hur nöjd föräldern upplever sitt barn . Hur mycket barnet gråter och gnäller, och hur mycket förnöjsamhet och gott humör barnet visar.
• Efterfråga hur föräldern upplever att barnet reagerar i nya situationer – om föräldern upplever barnet nyfiket eller mer ängsligt undvikande.
• Fråga om förälderns uppfattning om hur starkt barnet reagerar på olika händelser i sin omgivning och i hur hög grad barnet reagerar på förändringar.

När föräldern beskrivit sitt barn kan det vara bra att undersöka hur detta blir för föräldern: "Du beskriver hen som … Hur blir det för dig när hen gör eller är så där?"

Modellinlärning

Även modellinlärning, att lära genom att se hur andra gör, kan vara av betydelse för många familjer. Här kan man ibland få vara en förebild för hur föräldern kan prata till eller om barnet, dess personlighet och behov.

Här är några exempel på hur man kan agera modell för ett positivt samspel:

• Visa, utan att säga det, hur föräldern kan interagera med barnet på ett följsamt och lekfullt sätt, till exempel genom att samspela med barnet på skötbordet och visa på det som hen verkar tycka om. När barnet härmar kan det påtalas: ”Titta nu gör hen precis som du gör”.
• Visa åldersadekvata leksaker och hur man kan leka tillsammans med barnet.
• Visa hur föräldern kan undersöka vad barnet vill göra genom att vara följsam och nyfiken på sitt barn: ”Vad tror du att hen vill nu?”
• Påtala turtagning: när förälder och barn delar uppmärksamhet.
• Berätta att barnet gillar att föräldrarna pratar med hen, även om det bara är att: ”Nu ska pappa hämta flaskan”.
• Uppmuntra kroppskontakt.

Informera och samtala

Även en ökad förståelse för barns behov, beteenden och förväntade kunskaper för åldern kan hjälpa föräldrarna att förstå och läsa av barnet och underlätta föräldrarnas anpassning och förståelse för barnet. Individanpassat samtal och stöd kan vara avgörande när föräldern upplever problem som är kopplade till exempelvis skrik, mat och sömn.

Det kan också vara hjälpsamt att tala om barnets personlighet och temperamentsdrag. Undersök hur känsligt föräldern upplever att barnet är för sensorisk stimulans såsom beröring, ljud eller ljus. Det kan vara hjälpsamt för föräldern att få veta mer om att barns reaktion på stimuli kan vara olika starkt och barnet kan reagera med antingen nyfikenhet, rädsla, hämning eller med negativt och avvärjande beteende.

Man kan samtala med föräldrarna om att hur lätt ett barn låter sig tröstas bland annat är beroende av barnets temperament. Det vill säga barnets uthållighet och hur lätt barnet låter sig distraheras. Förklara vid behov att en del barn behöver mer och längre tröst än andra barn för att bli lugna.

Prata med föräldrarna om att det ibland kan ta lite längre tid att förstå vad barnet vill när hen är missnöjd eller skriker. Somliga barn behöver lite mer uppmärksamhet och tålamod av sina föräldrar för att komma till rätta igen

Läs mer på Rikshandboken: Att trösta ett barn som skriker

De flesta föräldrar vill sina barn väl. När föräldrar bemöter sitt barn på ett sätt som inte är bra för barnet, beror det ofta på att föräldern behandlar sitt barn på samma sätt som hen själv blev behandlad som barn, eller att föräldern inte mår bra och/eller inte orkar göra på ett bättre sätt.

Några exempel på beteenden från föräldrar som alltid bör uppmärksammas är när föräldern:

• uttrycker besvikelse över sina känslor för barnet
• uttrycker negativa tankar eller känslor om barnet
• är likgiltig inför barnet eller känner sig främmande eller distanserad till sitt barn
• uttrycker att barnet inte känns som hens, att hen är barnvakt till någon annans barn
• återkommande ignorerar barnets gråt
• svarar inkonsekvent på barnets behov
• gör sig lustig över barnet som är ledset, har ont eller är sjuk
• blir mer upprörd än barnet och försöker få tröst av barnet: "Oj vad du skrämmer mamma, nu behöver mamma en kram"
• försöker få barnet att sluta gråta genom skam eller skuld: "Jaså duger inte jag? Jag som trodde att du tyckte om mig!"
• försöker påverka barnets beteende eller känslor genom att skrämma eller hota.

Om föräldern ignorerar, retar eller blir arg på sitt barn när hen gråter kan barnet lära sig att låtsas att hen inte är upprörd, rädd eller ledsen. Barnet beter sig som att hen inte behöver tröst när hen egentligen behöver det som mest, eller bli gnällig och klängig och ha svårt att komma till ro och utforska och leka.

Ibland kan det vara svårt för föräldern att själv formulera hur hen känner och då kan det hjälpa att ställa följande utforskande frågor:

• En del föräldrar kan beskriva att de inte känner för sitt barn så som de hade hoppats, eller att relationen inte riktigt flyter på. Är det något du känner igen dig i?
• Har du känt att du skulle vilja springa i väg, hemifrån?
• Har du ibland känt att det skulle vara bättre om någon annan tog hand om ditt barn?

Undersök om det har förekommit förlust av kontroll på en verbal och fysisk nivå; föräldern har skällt, skrikit eller svurit åt barnet, barnet har misshandlats på ett eller flera sätt.

Frågor att ställa vid oro

Följande är exempel på gradvis utforskande frågor man kan ställa vid oro för att ett barn far illa:

• Får ditt barn dig att känna dig mycket arg eller uppgiven? 
• Har du någonsin tappat kontrollen när du känt dig arg på ditt barn?
• Vad gjorde du? 
• Vad var det värsta du gjorde?

Barn utsätts för omsorgssvikt om föräldrar eller vårdnadshavare inte kan tillgodose barnets grundläggande behov eller äventyrar barnets hälsa. Alla som är anställda inom hälso- och sjukvården, habiliteringen och tandvården som genom sitt arbete får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden kan behöva ingripa till ett barns skydd är skyldiga att genast göra en orosanmälan till socialtjänsten.

Läs mer i Rikshandboken: Orosanmälan till socialtjänsten och Barn som riskerar att fara illa - översikt

Referenser - Främja trygg anknytning och gott samspel