Tuberkulintest, TST

Tuberkulintest (TST, Tuberculin Skin Test) är en metod för att mäta en immunologisk reaktion mot tuberkelbakterier. Den vanligaste varianten av TST i Sverige är PPD (Purified Protein Derivative of tuberculin) [1]. Metoden kallas också Mantoux-test.

Inom barnhälsovården används TST vid behov inför BCG-vaccination för att utesluta tidigare exponering för mykobakterier. TST kan även användas som del i hälsoundersökning för att utesluta tuberkulosinfektion. Denna frågeställning utreds dock i första hand med IGRA (Interferon gamma release assay) som är mer specifik för att identifiera tuberkulos. IGRA-testet reagerar inte på tidigare BCG-vaccination och kan inte avgöra om ett barn är vaccinerat med BCG-vaccin.

I vissa situationer kan ett negativt IGRA-test ändå accepteras istället för TST inför BCG-vaccination, till exempel vid brist på TST, eller då barnet nyligen gjort hälsoundersökning med TB-screening och är frisk för övrigt.

TST=Tuberculin Skin Test

• Används främst vid frågeställning om tidigare BCG-vaccination.
• Rekommenderas tidigast från 6 månaders ålder.
• Intrakutant test som sätts på armen och avläses 48-72 timmar senare.
• Vanligast är PPD (RT23).
• Kan indikera kontakt med Mykobacterium tuberkulosis, icke-tuberkulösa mykobakterier och BCG (Bacillus Calmette Guerin).

IGRA= Interferon gamma release assay

• Används främst vid hälsoscreening för att påvisa tuberkulos-smitta.
• Rekommenderas från 2 års ålder.
• Blodprov som mäter antigen mer specifika för Mykobakterium tuberkulosis.
• Två test finns tillgängliga: QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT) och T-SPOT.TB.
• Kan inte påvisa tidigare vaccination mot BCG.

Läs mer om hälsoundersökning av asylsökande med flera här.

Den rutinmässiga riskgruppsvaccinationen av barn kan göras utan föregående TST upp till 18 månaders ålder, förutsatt att barnet inte varit utsatt för risk att smittas [2]. För barn över 18 månader, och för barn som kan ha exponerats för tuberkulos, till exempel i hemmet eller vid utlandsresa, bör vaccination föregås av TST (PPD). Vänta i minst tre månader efter sista möjliga exponering, eftersom testet innan dess inte säkert visar om barnet smittats.

Ett positivt TST kan bero på att barnet exponerats för tuberkelbakterier eller miljömykobakterier, men kan också orsakas av tidigare BCG-vaccination. Vid TST sker en immunstimulering vilket innebär att upprepade testningar kan ge en positiv reaktion

Skyddseffekt för BCG-vaccination efter nyföddhetsperioden har endast tydligt kunnat visas om TST är helt negativt. Rekommendationen är därför att endast vaccinera vid helt negativ reaktion (TST = 0 mm) [3].

Barn med pålitlig anamnes eller dokumentation på tidigare BCG-vaccination ska inte BCG-vaccineras på nytt och ska därmed inte heller tuberkulintestas [4]. Det gäller även vid avsaknad av BCG-ärr. Tuberkulintest kan ibland göras som del av hälsoundersökning för screening av tuberkulos.

Bristande tuberkulinreaktivitet kan orsakas av späd ålder, barn under sex månader, immunosuppression och uttalad undernäring, vilket kan ge ett falskt negativt resultat. Vid misstanke om exponering för tuberkulos hos barn yngre än sex månader rekommenderas kontakt med barntuberkulos-mottagning eller motsvarande.

Vissa virussjukdomar, liksom vaccination med levande virus, kan ge en övergående sänkning av TST-reaktiviteten. Tuberkulintest bör därför inte göras tidigare än fyra veckor efter virussjukdomar som kan påverka immunförsvaret, till exempel influensa, körtelfeber, vattkoppor, eller parenteral vaccination, med levande virus såsom MPR och gula febern.

TST i kombination med vaccination

Följande gäller för TST i kombination med vaccinering:

• TST kan sättas oberoende av avdödade samt orala och nasala levande försvagade vaccin.
• TST kan sättas före eller samtidigt med MPR-vaccination.
• Om TST satts först, kan MPR-vaccin ges tidigast när TST avläses på tredje dagen.
• Om man givit MPR-vaccin först, bör man vänta en månad med att sätta TST. *

* Samma intervall gäller för IGRA.

Den som utför tuberkulintest ska vara väl förtrogen med det tekniska förfarandet.

Informationen nedan gäller PPD (RT23). Det finns andra varianter av TST som ibland används. Tillverkarens instruktioner måste alltid följas eftersom tillvägagångssätt och gräns för positivt resultat kan variera mellan olika test.

Standard vid PPD (RT23) är att använda styrkan 2 TU per 0,1 ml.

Förvaring och hållbarhet

Tuberkulin är ljuskänsligt och ska förvaras vid 2-8°C i originalförpackningen. Hållbarheten för öppnad förpackning är 24 timmar i kyla enligt ovan.

Administrering och injektionsställe

Dos är 0.1 ml innehållande 2 TU.

Ges intrakutant dorsalt (ovansidan) på underarmens mellersta tredjedel. Injektionsstället ska vara rent och torrt, desinfektion är inte nödvändigt. EMLA kan användas för barn som är stickrädda. Den evidens som finns, visar god smärtlindring och att TST-reaktionen är jämförbar med och utan EMLA, men testresultatet kan i enstaka fall påverkas [5].

Använd 1 ml tuberkulinspruta, fingraderad, samt nål för intrakutan injektion, grå med 20 mm längd och 0,4 mm diameter.

En vit kvaddel ska uppstå vid injektionen.

Vid för djup injektion - ingen kvaddel uppstår - avbryt och gör en ny TST på andra armen.

För instruktioner med bilder på intrakutan injektion se Injektionstekniker

Avläsning

Testet ska avläsas 48-72 timmar efter injektionen.

En positiv reaktion ser ut som en platt, ojämn, lätt upphöjd förhårdnad (induration) omgiven av hudrodnad. Indurationens diameter mäts i millimeter transversalt (tvärgående) mot armens längdaxel med en genomskinlig böjbar plastlinjal.

Ett tips är att dra en kulspetspenna mot upphöjningen, inte rodnaden, tills det tar stopp, dra på samma sätt från motsatt håll och mät sedan avståndet mellan. Notera att det är indurationen och inte rodnaden som mäts.

Bedömning av resultat

En diameter av indurationen på 6 millimeter (mm) eller mer räknas som positiv.

• Endast barn med helt negativ tuberkulinreaktion (0 mm) ska erbjudas BCG-vaccination, om barnet uppfyller övriga kriterier för det riktade programmet. 
• Barn med tuberkulinreaktion som är under gränsen för positiv reaktion (<6 millimeter för PPD RT23) ska inte BCG-vaccineras. Fortsatt handläggning av dessa fall får ske i samråd med BHV-läkare, en klinisk bedömning ska göras.
• Barn med tuberkulinreaktion ≥ 6 mm PPD RT23 men <10 mm bedöms av BHV-läkare för ställningstagande till vidare utredning.
• Barn med tuberkulinreaktion ≥ 10 mm remitteras till barnklinik.

Dokumentera mängd tuberkulin uttryckt i tuberkulinenheter, TU, och indurationens storlek i barnhälsovårdsjournalen, till exempel: PPD 2 TU = 8 mm.

Eventuella blåsor, klåda, extrem rodnad eller feber antecknas.

Egentliga biverkningar har inte rapporterats. Kraftiga lokala reaktioner kan förekomma.

Referenser - tuberkulintest