Bröstmjölksproduktion och amningsutmaningar

Redan under graviditetens 16:e vecka börjar mjölkkörtlarna bilda kolostrum eller så kallad råmjölk. I samband med förlossningen startar ett hormonellt samspel som sätter igång mjölkproduktionen och åstadkommer utdrivning av den bildade mjölken (1).

Då moderkakan avgår minskar produktionen av östrogen och progesteron dramatiskt och möjliggör ökningen av det mjölkbildande hormonet prolaktin. Alveolerna blir utspända av mjölk och brösten sväller och kan kännas ömma på grund av ett ökat blodflöde och en ansamling av vätska i bindväven. Det kallas mjölkstas och är ett naturligt fysiologiskt tillstånd som uppträder när den mogna mjölken etableras dagarna efter förlossningen. Svullnaden i brösten lägger sig efter någon vecka och brösten mjuknar utan att mjölkmängden påverkas (1).

Mjölkproduktionen kommer igång snabbare om amningen startas tidigt, gärna så snart det är möjligt efter förlossningen. Genom att amma ofta och på barnets signaler anpassas mjölkproduktionen efter barnets behov (2).

Prolaktin

Prolaktin är ett hormon som utsöndras från hypofysens framlob och stimulerar  mjölkbildningen. Täta amningar, även kortvariga, stimulerar prolaktinutsöndringen från hypofysen. Ju oftare barnet suger desto mer hormoner frisätts, och desto mer mjölk bildas. Det går inte att spara på mjölken i brösten, då minskar mjölkproduktionen. 
Desto mindre mjölk som finns i brösten desto mer ökar mjölkproduktionen. På natten bildas och frisätts extra mycket prolaktin, därför är det en fördel att även amma på natten (3).

Oxytocin

När barnet suger aktiveras utdrivningsreflexen. En signal går upp till hypofysens baklob, som utsöndrar hormonet oxytocin (4). Detta hormon verkar sammandragande på både livmodern och mjölkkörtlarna. Oxytocinet påverkar muskelcellerna runt alveoler och mjölkgångar och mamman kan då känna en pirrning eller stickning i bröstet. Under amningsstunden förekommer flera frisättningar av oxytocin men dessa brukar inte mamman känna av.

Ibland kan det ta några minuter innan utdrivningsreflexen fungerar. Mamman kan då prova med att handmjölka och på det sättet få igång utdrivningsreflexen och låta barnet komma till bröstet så snart som möjligt. De flesta kvinnor känner mer eller mindre kraftiga sammandragningar av livmodern den första tiden under amningen.

Om barnet av någon anledning inte kan amma, kan mamman börja med att regelbundet mjölka ur brösten genom handmjölkning eller användning av pump. Det är för att få igång och upprätthålla mjölkproduktionen även om barnet är medtaget, sugsvagt eller sjukt.

Att mjölka ur bröstet kan öka mammans självtillit till den egna kroppens förmåga att producera bröstmjölk. Mjölken kan ges till barnet med kopp eller sond eller sparas, beroende på barnets tillstånd.

Vad man kan göra som personal

Berätta om hur amningshormoner fungerar för mamman och medföräldern:

• Prolaktin är det mjölkbildande hormonet som frisätts när barnet suger.
• Ju oftare barnet suger desto mer mjölk bildas.
• Prolaktinnivåerna är högre på natten, vilket innebär att det är en fördel att amma på natten för att öka mjölkmängden, särskilt under första tiden.
• Handmjölkning stimulerar till att mer mjölk bildas.
• Oxytocin gör att mjölken drivs ut och kör igång utdrivningsreflexen.
• Oxytocin gör att livmodern drar ihop sig och blödningen minskar.
• Adrenalin som utsöndras i samband med stress, oro och smärta kan hämma utsöndringen av oxytocin och på det sättet hämma utdrivningsreflexen.
• Hud mot hud, massage, avslappning, handmjölkning och värme gör att oxytocin utsöndras lättare och att utdrivningsreflexen lättare kan komma igång.

Vissa mammor producerar stora mängder mjölk som överstiger barnets behov. Det kan göra att barnet sätter i halsen, vrider sig och drar sig tillbaka för att undvika det ofta hastiga mjölkflödet vid utdrivningen. Barnet kan ha svårt att koordinera att suga-svälja och andas. I samband med överproduktionen kan mamman uppleva besvärande läckage av mjölk från det ena bröstet när det andra ammas samt mellan amningarna.

Om barnet får suga så ofta och så länge det vill, ställer mjölkproduktionen oftast in sig efter en tid. Det brukar ta ungefär 6-8 veckor och barnet har då oftast blivit bättre på att koordinera amningen.

Tips vid fortsatta stora mjölkmängder som ger besvär

• Prova att amma samma bröst under flera måltider, så kallad blockamning (5).
• Olika amningspositioner kan hjälpa, som till exempel tillbakalutad amning där barnet ligger högre än bröstet.
• Om utdrivningsreflexen är så kraftig att barnet sätter i halsen kan det hjälpa att handmjölka lite innan amning.

Många kvinnor upplever att mjölk läcker från deras bröst under de första veckorna. Bröstmjölk kan läcka när brösten är fulla, som på morgnarna och när utdrivningsreflexen, som är en betingad reflex, triggas av att barnet skriker eller vid andra amningsrelaterade situationer. Brösten kan läcka både i början av amningsstunden och mellan amningarna.  

Vad man kan göra som personal

Samtala och informera om att:

• Allteftersom mjölkproduktionen stabiliserar sig blir läckaget oftast allt mindre.
• Amma på barnets signaler.
• Om mamman upplever att läckaget är besvärligt kan det motverkas genom att ett finger eller handleden trycks mot bröstvårtan en kort stund, för att dämpa utdrivningen i det bröst som barnet inte suger på.
• Hjälper inte detta använd en mjölkuppsamlare.
• Den uppsamlade mjölken går att spara och frysa in och använda vid senare tillfällen.
• För att slippa fläckar på kläderna kan amningsinlägg eller mjölksamlingskupor vara ett bra hjälpmedel.

"Otillräckligt med mjölk" eller "min mjölk räckte inte" är ett av de vanligaste skälen till att mammor slutar amma tidigare än de önskat (6,7).

Upplevelsen av att ha för lite mjölk är en vanlig orsak till att sluta amma tidigare än man tänkt sig även om mjölkproduktionen är fullt tillräcklig för barnet.

En orsak kan vara en orealistisk bild av det nyfödda barnets behov. Ett nyfött barn har en liten magsäckskapacitet och behöver äta ofta, 8-12 gånger per dygn, även nattetid. De täta måltiderna kan upplevas som om barnet inte är nöjt.

Andra beteenden hos barnet som kan ge bristande tilltro till förmågan att producera mjölk är till exempel om barnet gråter eller skriker om det inte får ligga vid bröstet "hela tiden" eller att barnet vägrar att ta bröstet eller barnet suger, släpper bröstet efter kort stund och skriker.

Otillräcklig mjölkproduktion är mycket ovanligt (8). Få kvinnor har otillräcklig mjölkproduktion, men mjölkmängderna kan minska om barnet inte har rätt sugteknik eller om det går lång tid mellan amningsstunderna.

Vad man kan göra som personal

• Stärk kvinnans tillit till den egna kroppens förmåga att bilda mjölk och att amma.
• Gör en amningsobservation - visa hur föräldrarna kan se och höra att barnet sväljer.

Samtala och informera om att:

• Amningsmönstret och brösten ändrar sig allt eftersom under hela amningsperioden.
• De flesta kvinnor kan producera tillräckligt med mjölk till sina barn.
• Mjölkmängden styrs av tillgång och efterfrågan.
• Amma ofta och på barnets tidiga signaler – lugnare både för barnet och föräldrarna.
• Amning på natten ökar mjölkproduktionen på grund av ökad frisättning av hormonet prolaktin, som är det mjölkbildande hormonet.
• Utdrivningsreflexen känns inte lika tydligt som i början.
• Begränsa nappsugande då det kan dölja hungersignaler.

Samtala och informera om olika förslag på strategier för att öka mjölkproduktionen när barnet inte går upp i vikt och mamman har en låg mjölkproduktion:

• Amma efter barnets signaler, minst 8 -12 gånger per dygn (8).
• Rätt amningsteknik  - barnets tag, sugteknik och amningslängd.
• Bjud båda brösten vid ett amningstillfälle.
• Ha barnet mycket hud mot hud.
• Öka flödet av mjölk i bröstet genom bröstkompressioner. Börja med att forma handen till ett C. Håll handen runt det bröst du ammar på. Lillfingret ska ligga mot revbenen och tummen ovanpå bröstet långt ifrån bröstvårtan och barnets mun. Krama mjukt och försiktigt ihop bröstet i takt med att barnet ammar. När barnet tar sugpaus så slutar du trycka och när barnet börjar suga så kramar du igen. Du kan fortsätta att göra bröstkompressioner genom hela amningen. Detta gör att mjölkflödet ökar och därmed blir också nyproduktionen av mjölk större.
• Massage (9) och handmjölkning vid behov.
• Amningsposition som befrämjar vila hos mamman.
• Barnet ammas ofta, dygnet runt, oberoende av klockan.
• Ju mer bröstet töms desto mer ökar mjölkproduktionen.
• Kontrollera hur många blöta blöjor barnet ger per dygn, normalt 6-8 stycken.
• Kontrollera barnets tillväxt.
• Om barnet fått bröstmjölksersättning, planera tillsammans med föräldrarna om utfasning.
• Begränsa nappsugande - kan dölja hungersignaler.

Referenser - Bröstmjölksproduktion och amningsutmaningar