BCG-vaccination

Allmän BCG-vaccination av nyfödda upphörde i Sverige 1975 och vaccinationen har sedan dess erbjudits till barn som löper en ökad risk att smittas. I början av 1990-talet flyttades vaccinationen till sex månaders ålder på grund av risk för svåra biverkningar hos nyfödda med odiagnostiserad medfödd allvarlig immunbrist (SCID). Sedan juli 2019 är screening för SCID inkluderat i PKU-provet. Därför rekommenderar nu Folkhälsomyndigheten att tidpunkten för rutinmässig riskgruppsvaccination flyttas till sex veckors ålder, intervall fyra till åtta veckor, givet att resultat från PKU finns (1). Läs mer under stycket "Tidpunkt för BCG-vaccination inom barnhälsovården".

Vaccination vid sex veckors ålder förutsätter att det finns säkra rutiner för att identifiera barn som under graviditet eller amning kan ha påverkats av immunsupprimerande medicinering. Detta kan ske genom säker informationsöverföring från behandlande läkare och mödrahälsovård samt genom användning av:

Checklista inför vaccination mot Tuberkulos och rotavirus på svenska. pdf

Checklista inför vaccination mot Tuberkulos och rotavirus på engelska.pdf

BCG (Bacillus Calmette-Guérin) är en levande försvagad stam av Mykobakterium bovis och är världens mest använda vaccin. Vaccinet inducerar ett cellmedierat immunsvar som ger ett varierande skydd mot TB. Bäst belagd är skyddseffekten mot allvarliga former av tuberkulos hos små barn som vaccinerats under nyföddhetsperioden. God effekt mot lung-tuberkulos har också visats vid vaccination av strikt tuberkulinnegativa barn i skolålder (2).

Vaccinets skydd minskar med tiden, bedömningen är att det kvarstår i minst 10–15 år. Ingen effekt har kunnat säkerställas av revaccination. WHO rekommenderar därför inte revaccination (3).

Barn till och med sex år och inskrivna på BVC

BCG-vaccination rekommenderas till barn med föräldrar, syskon eller annan person som barnet bor tillsammans med som är från ett land med ökad eller hög TB-förekomst, vilket innebär> 40 fall/100 000 invånare.

Riskländer avseende tuberkulos – BCG-vaccination - Folkhälsomyndigheten

Rutinmässig vaccination för denna grupp rekommenderas vid sex veckors ålder, intervall fyra till åtta veckor. SCID-screening ska ha utförts och säkra rutiner för att identifiera barn som kan ha påverkats av immunsupprimerande medicinering under graviditet ska finnas.

Individuell bedömning för barn utanför riskländer

Utöver familjeursprung i land med ökad risk för tuberkulos, finns det andra individuella faktorer, som kan utgöra indikation för BCG-vaccination.

Faktorer att ta med i bedömningen kan vara:

• Om barnet kommer från ett land där redovisad TB-förekomst kan vara missvisande, på grund av att landet, eller delar av landet, har ett svagt hälsosystem, till exempel på grund av krig, konflikt eller naturkatastrof.
• Om tuberkulos förekommer i familjen eller hos närstående i landet som barnet kommer att besöka.

BCG-vaccination bör också övervägas för barn som bedöms leva i social utsatthet, till exempel trångboddhet, familjer utan fast bostad, gömda barn, utifrån anamnes.

Kompletterande BCG-vaccination rekommenderades tidigare upp till 18 år, men gäller nu endast barn sex år och yngre som är inskrivna inom barnhälsovården (1).

Övriga barn och ungdomar upp till 18 års ålder

BCG-vaccination rekommenderas till:

• Aktuell, aktiv TB hos nära anhörig eller hushållskontakt. Rådgör alltid med behandlande läkare för eventuell smittspårning och behandling samt tidpunkt för BCG.
• För övriga barn och ungdomar som inte tillhör riskgrupp enligt ovan kan BCG-vaccination övervägas inför planerad längre vistelse med nära kontakt med lokalbefolkning, i mer än tre månader, i ett land eller område med hög TB-förekomst (> 100 fall/100 000 invånare). Barn i riskgrupp enligt ovan förutsätts vara vaccinerade sedan tidigare.

Screening av gravida med ursprung i land med hög tuberkulosförekomst 

Inom mödrahälsovården screenas alla gravida med ursprung i land med hög förekomst av tuberkulos (över 100 per 100 000 invånare). Vid positivt IGRA-test remitteras den gravida till infektionsläkare för att avgöra om det rör sig om aktiv eller latent tuberkulos, eventuell behandling samt handläggning gällande barnet.

Riskländer avseende tuberkulos – screening av migranter - Folkhälsomyndigheten

Checklista inför vaccination mot Tuberkulos- och rotavirusinfektion.pdf

Checklista inför vaccination mot Tuberkulos och rotavirus på engelska.pdf

Manual och checklista inför vaccination mot Tuberkulos- och rotavirusinfektion

Följande barn rekommenderas inte BCG-vaccination:

• Barn med TST > 0 mm eller positiv IGRA ska inte BCG-vaccineras. Läs mer Tuberkulintest, TST.
• Rutinmässig catch-up-vaccination, av inflyttade barn över sex års ålder, rekommenderas inte. Globalt sett rapporteras hög täckning med BCG i de flesta länder, varför flertalet äldre barn inom riskgrupp redan är vaccinerade.
• Barn med pålitlig anamnes eller dokumentation på BCG-vaccination ska inte vaccineras. Det gäller även vid avsaknad av BCG-ärr.
• Latent TB, eller tidigare TB, hos anhörig utan familjeursprung i land med ökad eller hög risk, utgör inte indikation för BCG-vaccination. Förekomst av TB hos anhörig utgör en viktigt anamnestisk uppgift i den individuella bedömningen. Se också rubrik "Individuell bedömning för barn utanför riskländer"ovan.

Vaccinationen ska skjutas upp eller ställas in vid följande tillfällen:

• Hiv-positiva barn.
• Spädbarn som är födda av hivpositiva mammor innan hiv-smitta uteslutits.
• Barn med medicinering eller sjukdom som påverkar immunförsvaret.
• Barn som under graviditet eller genom bröstmjölk exponeras för läkemedel som nedsätter barnets immunförsvar, ska inte vaccineras med BCG, förrän barnets immunförsvar inte längre är påverkat. Läs mer i denna vägledning för läkare på BVC.
• Barn som ammar eller får bröstmjölk från person som medicinerar med läkemedel som överförs till barnet och försvagar barnets immunförsvar.
• Barn med generaliserat eksem eller hudinfektion nära vaccinationsområdet.
• Barn med feber eller annan allmänpåverkan på grund av en tillfällig infektionssjukdom. För körtelfeber, influensa och vattkoppor, tidigast 4 veckor efter tillfrisknande.
• Spädbarn med hereditet för allvarlig immundefekt eller där släktanamnesen innehåller uppgifter om att syskon, kusiner eller föräldrars syskon dött i späd ålder.
• Barn med symptom som kan tyda på immunbristsjukdom, till exempel dålig tillväxt, långvariga svampinfektioner, oklara hudutslag eller återkommare svåra infektioner.
• Bedömning av BCG-vaccination till barn vars förälder under graviditet testats positiv i mödrahälsovårdens tuberkulosscreening
  - Aktiv TB hos föräldern.
  - Behandlad, latent TB hos föräldern utgör som regel inte kontraindikation för BCG.
• Misstänkt tuberkulos: Barn med symptom, eller som exponerats för ett känt fall av aktiv tuberkulos, ska bedömas och utredas av barnläkare. I dessa fall kan profylax vara aktuellt innan eventuell BCG-vaccination.

Läs mer på Rikshandboken: Manual och checklista inför vaccination mot tuberkulos- och rotavirusinfektion

Nyfödda

De barn födda i Sverige som ska ha BCG-vaccination rekommenderas få detta via barnhälsovården vid sex veckors ålder. Fyra till åtta veckor är rimligt intervall, resultat av SCID-screening är då klart med god marginal. Vaccination i denna ålder förutsätter att det finns säkra rutiner regionalt för att identifiera barn som kan ha exponerats för immunsupprimerande behandling under graviditet eller genom amning. Före vaccinationen tas en noggrann anamnes med hjälp av frågeformulär till föräldrarna.

Skyddseffekt av BCG-vaccin kommer tidigast sex veckor efter vaccination. Det är därför viktigt att redan i samband med något av de tidiga BVC-besöken fråga om eventuella planerade resor. Vid behov av vaccination före fyra veckors ålder görs en individuell bedömning av nytta och risk av BCG-vaccination: land, längd och karaktär av resa.  Resultat av PKU-screening bör finnas två veckor efter provtagning, endast positiva svar förmedlas till föräldrarna. 

Övriga barn till och med sex år

Ovaccinerade barn som efter nyföddhetsperioden identifieras som tillhörande riskgrupp, till exempel de barn som flyttar till Sverige från högendemiskt land, och barn där riskbedömningen senare ändras, bör erbjudas BCG-vaccination upp till 6 års ålder om de är inskrivna på BVC. Ändring av rekommendationerna om kompletterande vaccination med BCG innebär att detta bara utförs i barnhälsovårdens regi.

Övriga indikationer för BCG-vaccination gäller barn och ungdomar upp till 18 års ålder.

Följande gäller för BCG-vaccination i kombination med andra vacciner: 

• Ett inaktiverat vaccin kan ges samtidigt eller oberoende av BCG, men inte i samma arm som BCG.
• Ett levande försvagat parenteralt vaccin kan ges samtidigt eller efter minst fyra veckor.
• Ett levande försvagat oralt eller nasalt vaccin kan ges oberoende av BCG.

På grund av risk för regional lymfadenit rekommenderas att man inte ger annat vaccin i den arm man gett BCG förrän efter tre månader och såret läkt.

Sjuksköterska som genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, är behörig att ordinera BCG-vaccination till barn i riskgrupp enligt ”Rekommendationer för preventiva insatser mot Tuberkulos” (6). Vid tvekan angående indikation eller riskbedömning kan BHV-läkare konsulteras.

Ställningstagande till BCG-vaccination bör göras enligt lokal rutin vid någon av de första kontakterna med familjen och senast vid teambesök vid fyra veckors ålder. Om BCG-vaccination är aktuell bör föräldrarna få skriftlig information.

För att undvika att barn, som har en kontraindikation för BCG-vaccination, som till exempel tidigare exposition eller immunbrist, får levande vaccin, bör checklistorna ovan användas som samtalsstöd innan vaccination.

BCG-vaccin är ett levande försvagat vaccin som består av frystorkat pulver och löses i medföljande vätska. Blandat BCG vaccin är hållbart i max 4 timmar. Oöppnad förpackning förvaras vid 2–8 grader och i sin förpackning, på grund av ljuskänslighet.

Det tar minst sex veckor innan BCG-vaccinationen ger skydd.

En injektionsflaska innehåller 1 ml.

Vaccinet ges alltid strikt intrakutant.

Teknik vid vaccination

Injektionsstället ska vara rent och torrt. Undvik desinfektionsmedel. EMLA kan användas för barn som är mycket stickrädda (6).

Vaccinationen ges intrakutant på vänster överarms översta tredjedel och utsidans bakre del, över deltoideusmuskeln.

Använd 1 ml tuberkulinspruta, fingraderad, samt nål för intrakutan injektion, grå, 20 mm längd och 0,4 mm diameter.

För instruktioner med bilder på intrakutan injektionsteknik se Injektionstekniker

Vaccinatören ska vara väl förtrogen med det tekniska förfarandet.

Vid korrekt vaccination bildas en vit kvaddel. Om injektionen ges för djupt ökar risken för lymfadenit och abscessbildning. Misslyckas injektionen, får man inte ge något ytterligare vaccin, vid detta tillfälle.

Normalt ses en övergående rodnad och efter cirka tre veckor bildas en liten röd bula. Denna blir långsamt större, det kan bildas en blåsa, ofta blir det ett sår som torkar in. Ett vätskande sår kan täckas med en torr kompress. Förloppet varierar, men det kan ta upp till 6 månader innan såret läkt oftast med ett litet ärr. Barnet ska undvika att bada i simbassäng så länge såret vätskar.  

Det kan förekomma reaktioner i form av förstorade regionala lymfkörtlar, oftast i axill eller supraklavikulärt, vanligen mindre än 1 cm, oömma eller lätt ömmande.

Ibland blir det en mild rodnad och lätt svullnad på injektionsstället. Om barnet inte har anamnes på TB-exposition, mår bra och reaktionen inte förvärras, kan man avvakta upp till en vecka. En hjälp kan vara att fotografera reaktionen för att följa förloppet. Om en kraftig reaktion med rodnad och eventuell svullnad uppträder inom några dagar kan det vara ett tecken på att barnet har tuberkulos. En sådan reaktion ska alltid bedömas av läkare.

Kontroll av BCG-vaccination

Normalt behöver BCG-reaktionen inte kontrolleras, men om misslyckad injektion befaras och ingen reaktion utvecklas, kan vaccinationen kontrolleras med TST efter tre månader. En ny vaccination görs om TST är helt negativ (0mm). Oavsett resultatet görs ingen tredje vaccination.

Man bör om möjligt vänta med TST till barnet är över sex månader gammalt.

Det är vanligt med en subkutan abscess som vätskar vid stickstället och detta kräver varken dränage eller antibiotika.

Lokala biverkningar är vanligt förekommande och hanteras i första hand av BHV-läkare. Remiss till barn- eller TB-mottagning vid:

• vätskande abscess vid injektionsstället efter 6 månader
• sår eller abscess vid injektionsstället över 1 cm, exklusive rodnad
• lymfkörtlar som är över 1,5 cm eller är ömma och/eller rodnade
• multipla lymfkörtelförstoringar eller med fistelbildning.

Vaccinationen dokumenteras enligt rutin i barnets journal med batchnummer, dos, datum och vaccinatör. Om TST och/eller vaccination inte görs på egen BVC rapporteras uppgifterna skriftligt och förs in i barnets journal. Frågeformulär dokumenteras enligt lokal rutin.

Referenser - BCG-vaccination