Vaccination vid särskilda tillstånd och sjukdomar

Följande situationer utgör hinder för vaccination på bvc:

• Barn som är konstaterat allergiska eller överkänsliga mot en specifik vaccinkomponent ska hänvisas till mottagning med barnallergologiskt kunnig läkare för bedömning och vaccination där.
• Barn som vid en tidigare vaccination reagerat kraftigt och oväntat. Dessa barn ska bedömas och utredas av allergikompetent läkare innan ytterligare vaccinationer ges.

Troliga kontraindikationer

Konsultera barnläkare eller behandlande läkare vid följande situationer:

• Kroniska sjukdomar med nedsatt infektionsförsvar. Exempel: leukemi, maligna tumörer, hypogammaglobulinemi och andra immundefekter.
• Behandling med kortikosteroider per os eller parenteralt, strålning och/eller immunnedsättande farmaka. Se nedan.
• Barn vars födande förälder har medicinerat med immunnedsättande läkemedel under graviditeten eller gör detta under amningsperioden. En del läkemedel kan påverka barnets immunsystem negativt. Exempel på sjukdom då sådana läkemedel kan vara aktuella, är reumatologisk sjukdom, tarmsjukdom, onkologisk sjukdom, vissa hudsjukdomar med flera. BHV-läkaren gör en individuell bedömning inför vaccination med levande vaccin med stöd av följande vägledning:  
  Nationell vägledning levande vaccin immunhämmande.pdf

När vaccination bör skjutas upp

Vid följande situationer ska vaccinationen skjutas upp:

• Akut pågående infektionssjukdom med allmänpåverkan och kroniska infektioner i aktivt skede.
• Dåligt allmäntillstånd eller allvarlig undernäring.
• Efter kraftiga infektionssjukdomar eller vattkoppor ska barnet vara helt återställt innan vaccination med levande vaccin ges. Riktlinjen är att det ska ha gått sex veckor sedan insjuknande, alternativt fyra veckor sedan tillfrisknande. Det gäller inte orala vacciner. Exempelvis rotavirusvaccin kan ges när barnet är återställt.

Ingen kontraindikation vid vaccination

Följande situationer utgör inget hinder för vaccination:

• Övre luftvägsinfektion utan feber, om barnet är piggt och mår som vanligt.
• Pågående eller nyligen genomgången antibiotikakur.
• Att den sjukdom man ska vaccinera mot finns i omgivningen.

Allergi hos barn utgör i sig aldrig ett hinder för vaccination. Barn med allergi kan och bör vaccineras och de flesta barn kan vaccineras på BVC. Eksem, urtikaria, astma eller rhinokonjuntivit utgör vanligtvis inget hinder.  Innan vaccinationen ges ska huden vid insticksstället vara intakt [1].

Allergi mot ägg

Barn med äggallergi kan vaccineras på BVC oavsett äggallergins svårighetsgrad. Ingen extra observationstid krävs vid vaccination. Vaccin mot mässling-påssjuka-röda hund (MPR) kan innehålla minimala rester av ovalbumin (äggviteprotein) men dessa anses vara försumbara och utan klinisk relevans. Övriga vacciner i barnhälsovårdens program framställs utan någon kontakt med ämnen från ägg eller höns Vaccination vid allergisk sjukdom - Barnläkarföreningen (pdf) [1].

Vaccin mot influensa och gula febern

Vaccin mot influensa och gula febern innehåller en viss mängd ovalbumin (äggviteprotein) och andra ställningstaganden behöver göras för vaccination av äggallergiska barn med dessa vaccin.

För mer information läs:  Vaccination vid allergisk sjukdom - Barnläkarföreningen (pdf)[1].

Barn med oklar allergi och överkänslighet

Barn med oklar allergi eller överkänslighet bör remitteras för utredning av detta i god tid före vaccination, så att vaccinationen kan ske på BVC, om så är möjligt, och kan hänvisas till barnmedicinska öppenvårdsmottagningar eller barnallergimottagning när det krävs.

Barn födda efter vecka 32

Friska, underburna barn födda från vecka 32, erbjuds vaccin på BVC enligt kronologisk ålder. Det vill säga räknat från det datum då barnet är fött. Barnen vaccineras med alla vaccinationer enligt det allmänna barnvaccinationsprogrammet.

Barn födda före vecka 32

Vaccin mot tetanus, difteri, kikhosta, polio, haemophilus influensa och hepatit B: Barn som är födda före vecka 32 erbjuds en extra primärdos av sexvalent vaccin (DTP-polio-Hib-hep B) från cirka sex veckors ålder. Ålder för den extra primärdosen varierar något beroende på i vilken gestationsvecka (GV) barnet är fött. Extradosen erbjuds för att barnet ska få ett så tidigt skydd som möjligt, främst med avseende på kikhosta.

Extradosen ges via barnklinik. Om komplikationer tillstöter vid vaccinationen ska ansvarig barnläkare göra en bedömning om även efterföljande dos/doser vaccin ska ges under övervakning på annan plats än BVC eller på BVC

Observera att om den första vaccinationen med sexvalent kombinationsvaccin ges efter tio veckors ålder (2,5 månaders ålder) räknas den som dos ett enligt det allmänna vaccinationsprogrammet. Nästföljande dos sexvalent kombinationsvaccin ges då vid fem månaders ålder på BVC.

För ett barn som fått en extra primärdos sexvalent kombinationsvaccin mellan sex och före tio veckors ålder erbjuds nästföljande vaccination på BVC minst fyra veckor efter extradosen och de efterföljande doserna med intervall och ålder enligt ordinarie program [2].

Vaccin mot pneumokocker erbjuds till alla barn, oberoende av prematuritet, enligt det allmänna vaccinationsprogrammet vid en kronologisk ålder av tre, fem och tolv månader. För pneumokockvaccin rekommenderas inte en extra primärdos under neonataltiden.

Vaccin mot rotavirusinfektion ska erbjudas till för tidigt födda barn. Var vaccinet ges varierar mellan regioner. Den kan ges på neonatalavdelning, på neonatalmottagning eller i neonatal hemsjukvård. Vaccination erbjuds från en kronologisk ålder av sex veckor, varför det oftast inte är BVC som erbjuder den första dosen. Av de två vaccintyper som finns är tre-dosvaccinet godkänt för prematura barn födda i graviditetsvecka 25 och 26.

Vaccin mot tuberkulos, BCG-vaccination, rekommenderas till barn i riskgrupp från sex veckors ålder. Särskild försiktighet ska iakttas om BCG övervägs i späd ålder till ett för tidigt fött barn. Ett sådant ställningstagande bör göras av barnläkare. Viss dokumentation finns om att vaccinet har bättre effekt vid vaccination efter en ålder av 36 GV [3].

Vaccin mot mässling påssjuka och röda hund erbjuds vid 18 månaders kronologisk ålder enligt det allmänna vaccinationsprogrammet för alla barn oavsett prematuritet eller ej.  Vaccination kan ske tidigare vid behov inför resa, som för andra barn, läs mer om det här.

Läs mer om vaccination av underburna barn

Vaccination av för tidigt födda barn - Folkhälsomyndigheten

Folkhälsomyndighetens rekommendationer - tabell

Det är mycket viktigt att långvarigt sjuka och barn med funktionsnedsättningar får del av barnvaccinationsprogrammet.  

Observera: Vaccination av barn med långvariga sjukdomar, som kan tänkas påverka immunförsvar och allmäntillstånd, bör ske i samråd med den läkare som har fortlöpande ansvar för barnet eller någon annan med hög kompetens i ämnesområdet.

Neurologisk sjukdom

Krampsjukdom (epilepsi) eller benägenhet för feberkramper utgör inte kontraindikation för någon vaccination. Vid progressiv neurologisk sjukdom ska den läkare som känner barnet tillfrågas.

Downs syndrom

Barn med Downs syndrom har en generellt ökad risk för infektionssjukdomar, men ingen specifik immunbrist har kunnat påvisas. Barnen ska följa det allmänna svenska vaccinationsprogrammet inklusive levande vaccin; vaccin mot rotavirus, MPR och BCG-vaccin.

Alla barn med Downs syndrom ska utöver det allmänna barnvaccinationsprogrammet erbjudas vaccination mot hepatit B oavsett ålder. Personer med Downs syndrom löper stor risk att drabbas av kroniskt bärarskap av hepatit B. En stor del av dem blir förutom bärare av HBsAg även bärare av HBeAg och är mycket smittsamma.

Kroniskt bärarskap innebär en ökad risk att drabbas av levercirrhos eller levercancer. Det är särskilt viktigt att se till att denna grupp har skydd mot hepatit B i händelse av en bristsituation, eller om barnet av någon orsak, har fått ett avvikande vaccinationsschema. Någon uppföljning med provtagning av antikroppar mot hepatit B behöver inte göras. (4)

Det är barnhälsovårdens ansvar att se till att barn med Downs syndrom erbjuds vacciner enligt det allmänna barnvaccinationsprogrammet samt vaccination enligt ovan med hepatit B. För övriga vaccinationer såsom vaccination mot influensa, samt barn över fem år som inte erhållit pneumokockvaccination i det allmänna programmet, hänvisas till behandlande läkare.

Barn med nedsatt immunförsvar kan behöva extra vaccindoser jämfört med friska barn. Det gäller främst för avdödade vacciner som vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, Hib, polio, hepatit B och pneumokocker. Ibland får barn med nedsatt immunförsvar avstå från vissa vacciner. Det gäller främst levande, försvagade vacciner. Det vill säga: BCG, MPR och vaccin mot rotavirus.

För följande barn bör vaccination ske i samråd med behandlande läkare eller annan läkare med hög kompetens i ämnesområdet:

• Barn med nedsatt immunförsvar, till exempel primära immundefekter.
• Barn med nedsatt immunitet till följd av immunnedsättande läkemedel, till exempel biologiska läkemedel, cytostatika, kortikosteroider eller strålning.
• Barn vars födande förälder behandlats med immunnedsättandel läkemedel under graviditet (gäller levande vaccin, under första levnadsåret).

Läs mer: Nationell vägledning levande vaccin immunhämmande.pdf

Läs mer:  Vaccination av barn med nedsatt immunförsvar, Barnläkaren nr 1/2009.

Vaccinationer vid barncancer

Uppföljningar av barn som genomgått behandling för cancer har visat att vaccinationsskyddet ofta är bristfälligt [5]. Det är därför extra viktigt att erbjuda kompletterande vaccinationer till barn som har haft cancer under hela tiden som barnet är inom barnhälsovården. Barnens vaccinationsschema kan se olika ut beroende på vilken behandling de genomgått och om de hunnit grundvaccineras före behandlingen eller inte.

Vaccinationerna av barn som genomgått behandling för cancer ska planeras i samråd mellan barnhälsovård eller elevhälsan och barnets barnonkologiska klinik. Lokala riktlinjer angående detta ska följas. [5]

Immunoglobulinbehandling

Administration av immunglobuliner som profylax mot mässlingssmitta (6), specifikt immunoglobulin mot tetanus som till exempel vid sårskador, eller specifikt immunoglobulin mot hepatit B, som ges till nyfödda barn till hepatit B-positiv mor med hög smittsamhet, påverkar inte senare vaccination med avdödat vaccin. Däremot kan det under cirka tre månader interferera negativt med immunsvaret vid vaccination med MPR. BCG-vaccination och rotavirusvaccination kan ges utan särskilt tidsintervall. För barn som behandlats med högdos-immunoglobuliner, eller som regelbundet behandlas med immunoglobuliner, bör individuella ställningstaganden göras och tidpunkt för vaccinationer beslutas av barnläkare (8). Barn som fått Synagis©  - det vill säga specifikt immunoglobulin mot RS-virus - behöver ej vänta tre månader med vaccination med levande försvagade vaccin eller iaktta något avstånd till avdödade vaccin [9].

Medicinering med per oral kortison

Ordinarie dos vid underhållsbehandling med kortison vid kortisonbrist anses ej påverka immunsystemet och vaccinationer med avdödade och levande vaccin, inklusive MPR och BCG, ska erbjudas enligt barnvaccinationsprogrammet inom barn- och elevhälsan. För barn som behandlas med stora doser kortison, konsultera respektive ansvarig läkare inför vaccination med levande vaccin. Dos och behandlingslängd påverkar om levande vaccin kan ges. Inom barnhälsovården är aktuella vaccin: rotavirusvaccin, MPR och BCG.

Barn till mödrar som under graviditeten eller amning medicinerat med immunnedsättande

Barn som har exponerats för immunhämmande läkemedel, under graviditet eller genom bröstmjölk, behöver särskild läkarbedömning inför vaccination med levande, försvagade vaccin. Exempel är barn vars födande förälder behandlas för reumatologisk sjukdom, tarmsjukdom, onkologisk sjukdom eller vissa hudsjukdomar.

De levande, försvagade vaccin som används inom barnhälsovårdsprogrammet är rotavirusvaccin, MPR och BCG.

BHV-läkare gör en individuell bedömning inför vaccination med levande vaccin med stöd av följande vägledning: Nationell vägledning levande vaccin immunhämmande.pdf

Barn som lever med hiv

Barn som har lever med känd hiv-infektion, ska inte vaccineras med BCG. Om barnet har mycket dåligt immunförsvar ska barnet inte heller vaccineras med MPR. Det är mycket ovanligt att barn som lever med hiv i Sverige i dag är obehandlade och har ett nedsatt immunförsvar [11]. I de enstaka fall detta förekommer ska behandlande läkare vid barn- eller infektionsklinik informera BVC och ordinera justering av vaccinationsschemat med avseende på MPR.

För majoriteten av barn som lever med hiv gäller att det allmänna barnvaccinationsprogrammet kan följas, med undantag för BCG, och att även rotavirusvaccination kan ges, vid ordinarie åldrar.

Barn vars födande förälder är hiv-positiv 

Barn vars födande förälder är hiv-positiv som behandlas i Sverige har mycket låg risk för att själva infekteras med hiv. Dessa barn ska vaccineras enligt det ordinarie svenska vaccinationsprogrammet. En del regioner kräver två negativa provsvar före vaccination med BCG, men detta kan skilja mellan regioner.  Prov tas vid fyra tillfällen på barnen, de två första vid födelsen och vid sex veckors ålder [12].

Sickle cell anemi (SCA)

Det allmänna barnvaccinationsprogrammet ska följas, inklusive vaccination mot hepatit B för alla barn med sickle cell anemi. Individer med SCA har en kraftigt ökad risk för allvarliga bakteriella infektioner. Detta beror huvudsakligen på reducerad mjältfunktion. Påverkad mjältfunktion uppstår redan vid två till tre månaders ålder. Sepsis/meningit orsakad av S. pneumoniae är den vanligaste dödsorsaken. Pneumoni och urinvägsinfektion är vanligt.

Alla barn under fem år med SCA ska stå på antibiotikaprofylax. Utöver barnvaccinationsprogrammets tre doser pneumokockvaccin pneumokockvaccin rekommenderas patienter vaccinationer enligt VPHs riktlinjer för Splenektomi/aspleni.  Barn med sickle cell anemi ska influensavaccineras årligen. De extra vaccinationerna sköts av den barnklinik där barnet följs [13].

Thalassemi

Personer med thalassemi har inte någon påverkan på immunsystemet och kräver inte särskilda överväganden vid vaccination (14). Men för de barn som på grund av sin sjukdom är spelektomerade följer särskilt vaccinationsschema, se nedan. Mild thalassemi (Thalassemia minor) kräver ingen behandling eller särskilda beaktanden gällande vaccinationer. Allvarlig thalassemi (Thalassemia major), och i vissa fall medelsvår thalassemi (Thalassemia intermedia), kräver regelbundna besök på barnklinik med blodprovstagning. Ofta förekommer medicinering och regelbundna blodtransfusioner, vilket kan behöva beaktas vid vaccinationer med levande vaccin, se nedan.

Splenectomi

Före en planerad splenectomi ska barnet vaccineras med vaccin mot pneumokocker, Hemophilus influensae och meningokocker. De vaccinationer som inte ingår i barnvaccinationsprogrammet sköts av den barnklinik som barnet tillhör.

En person som genomgått splenectomi eller har en icke-fungerande mjälte ska följa det allmänna barnvaccinationsprogrammet inom BHV. Tillägg av extra vaccinationer mot pneumokocker, Pneumovac 23 och meningokockvaccin mot ACWY vart femte år, samt påfyllnad av vaccin mot hepatit B, årlig influensavaccination samt eventuellt varicellaevaccin administreras av barnklinik. Barn ska stå på antibiotikaprofylax två gånger dagligen upp till minst fem års ålder och till minst två år efter splenectomin [15].

Överväganden vid blodtransfusioner och immunoglobulin

Efter en blodtransfusion eller intramuskulär administrering av immunoglobuliner ska man vänta tre månader med levande vaccin för att få optimal effekt av vaccinet. För vaccination efter intravenös immunoglobulin tillförsel krävs oftast mer än tre månaders intervall och dessa fall bör bedömas individuellt av barnläkare [3, 8].

Referenser - Vaccination vid särskilda tillstånd och sjukdomar