Manual och checklista inför vaccination mot tuberkulos- och rotavirusinfektion

• Checklista inför vaccination mot tuberkulos- och rotavirusinfektion.pdf
• Checklista inför vaccination mot tuberkulos och rotavirus på engelska.pdf

Checklistan fungerar som ett stöd för BHV-sjuksköterskan för att identifiera kontraindikationer inför vaccination med rotavirus- och BCG-vaccin och underlätta bedömning om vaccination kan erbjudas, ska skjutas upp eller är kontraindicerat. 

Exempel på kontraindikationer är medfödda immunbristsjukdomar eller andra orsaker till nedsatt immunförsvar hos barn, till exempel exponering för immunhämmande medicinering som den gravida eller ammande föräldern står, eller har stått på. Folkhälsomyndigheten rekommenderar att barnhälsovården ska ha rutiner som identifierar dessa barn inför vaccination.

Läs mer: Vaccination vid särskilda tillstånd och sjukdomar

Sedan augusti 2019 ingår screening för primär immunbristsjukdom i PKU-provet. Screeningen fångar de allra flesta, men inte alla, former av immunbrist och därför gäller flera av frågorna i checklistan nedsatt immunförsvar.

Checklistan kan med fördel användas vid något av de tidiga besöken inom barnhälsovården, alternativt vid team-besöket vid 4 veckors ålder, i god tid innan vaccinationstillfället så att eventuella frågor som uppkommer kan redas ut. Checklistan kan användas vid vaccinationstillfället, ifall det finns möjlighet att boka om tiden för vaccination.

Vid varje vaccinationstillfälle tillfrågas också som vanligt om aktuell sjukdom eller feber, hur barnet reagerat på tidigare vaccinationer samt om något nytt tillkommit sedan checklistan besvarades.

Checklistan besvaras av och fylls i av BHV-sjuksköterskan tillsammans med föräldrar och vid behov också med tolk. Frågorna kan formuleras om så länge innebörden inte ändras. Frågorna kan enkelt riktas till vårdnadshavare med formuleringen “ditt barn”. 

Frågorna är färgkodade så att de ställs vid relevant ålder samt inför relevant vaccin.

• Frågorna i det vita fältet (A) gäller alltid, både inför vaccination mot rotavirus och vaccination mot tuberkulos, oavsett ålder. 
• Frågorna i det gula fältet (B) gäller inför vaccination mot rotavirus.
• Frågorna i det ljusblå fältet (C) gäller inför vaccination mot tuberkulos i alla åldrar.
• Frågorna i det mörkblå fältet (D) är tilläggsfrågor som ska ställas utöver frågorna i det vita samt ljusblå fältet, vid vaccination mot tuberkulos efter 8 veckors ålder. 

När fråga 1 besvaras med JA, övriga med NEJ (markerade med fet stil) kan barnet erbjudas aktuell vaccination. För övriga barn görs en individuell bedömning av BHV-sjuksköterska och vid behov i samråd med BHV-läkare, om och när, vaccin kan ges.  Bedömningen dokumenteras i journalen.

Vid Ja-svar på någon av frågorna 2-13 i checklistan bör ansvarig BHV-läkare gå vidare och ställa ytterligare frågor som finns i detta dokument:

Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av diagnostik av medfödda immunologiska sjukdomar - Sveriges läkares intresseföreningen för primär immunbrist (pdf)

Det finns inga nationella riktlinjer för hur checklistan ska dokumenteras. Varje huvudman beslutar om hur dokumentation sker. Rekommendationen är att ett sammanfattat resultat samt en eventuell bedömning dokumenteras.

Fråga 1. Har PKU-prov tagits enligt rutin?

Svår kombinerad immunbrist (SCID) förekommer hos ungefär 2 barn per 100 000 nyfödda. Detta betyder att det i Sverige föds 2–3 barn per år med SCID.  PKU-provet identifierar dessa barn, men inte barn med andra svåra immunbrister.  Det innebär att man behöver ställa frågor för att hitta barn med annan immunbrist än SCID. Vid Ja-svar på någon av frågorna 2-13 i checklistan bör ansvarig BHV-läkare gå vidare och ställa ytterligare frågor: 

Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av diagnostik av medfödda immunologiska sjukdomar - Sveriges läkares intresseföreningen för primär immunbrist (pdf)

Att PKU-prov tagits brukar framgå av FV2. Resultat av PKU-screening bör finnas två veckor efter provtagning. Vid avvikande provsvar informeras barnets vårdnadshavare och barnet kallas på tidiga läkarbesök. Normalt provsvar går till provtagande enhet. I regel informeras inte föräldrar eller BHV om ett normalt provsvar.

Tips: ”PKU-prov” kan förklaras som ”blodprov som tagits på BB där droppar samlats på ett filterpapper”.

Fråga 2: Har barnet vårdats på sjukhus, eller utreds barnet för närvarande för misstänkt sjukdom?

Här avses infektioner som krävt inneliggande vård och innefattar inte BB-tid. Om barnet utreds för ett misstänkt syndrom, stäm av med utredande läkare om barnet kan vaccineras med rota- eller BCG-vaccin. Vissa syndrom är förknippade med immunbristsjukdomar till exempel 22q11-deletionssyndromet eller Wiskott-Aldrich syndrom och i dessa fall brukar föräldrar känna till och upplysa om immunbristen. Barn med Downs syndrom kan vaccineras som vanligt (1).

Fråga 3: Har barnet svåra hudförändringar, eksem, eller utbredd svampinfektion (torsk) i munnen/blöjregionen/annan lokalisation som inte svarat på behandling?

Det som avses här gäller utbredda hudförändringar som ofta förekommer på flera lokaler, till exempel svampinfektion både i mun- och blöjregion som tecken på svår immunbrist. Om frågan besvarats med JA behöver läkare göra en sammantagen bedömning utifrån: Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av diagnostik av medfödda immunologiska sjukdomar - Sveriges läkares intresseförening för primär immunbrist (2).

Vid behov kan läkare konsultera barnimmunolog.

Fråga 4: Har barnet avvikelser i tillväxt?

Denna fråga syftar till att identifiera tillväxtavvikelser utan rimlig förklaring. Dessa barn remitteras till barnläkare för allmän utredning. I utredningen ingår att läkaren gör en sammantagen bedömning utifrån Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av diagnostik av medfödda immunologiska sjukdomar - Sveriges läkares intresseförening för primär immunbrist (2). Vid behov kan barnimmunolog konsulteras. Vaccination sker först när immunbristsjukdom eller annan kontraindicerad sjukdom uteslutits.

Fråga 5: Finns det föräldrar, syskon, kusiner eller föräldrars syskon som haft en svår sjukdom tidigt i livet (<2 års ålder)?

Avsikten med frågan är att identifiera om det finns någon i den nära familjen som haft en ärftlig immunbristsjukdom. Vid JA rekommenderas följdfrågor om vilken sjukdom och om det rört sig om dödsfall. Vid oförklarligt dödsfall, konstaterad eller misstänkt immunbristsjukdom - avstå från vaccination och konsultera läkare. 

Vid läkarbedömning tas en noggrann anamnes angående dödsfallet samt bedömning om barnet uppfyller några andra av: Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av diagnostik av medfödda immunologiska sjukdomar - Sveriges läkares intresseförening för primär immunbrist (2).  Vid behov kan läkare konsultera barnimmunolog.

Fråga 6: Har den som fött barnet någon gång under graviditet eller amning behandlats med mediciner som kan försvaga immunförsvaret?

Syftet med frågan är att identifiera barn som indirekt kan ha exponerats för immunhämmande läkemedel. Barnets immunsvar kan vara påverkat under flera månader efter födseln om den gravida, från graviditetsvecka 20 och framåt (3) behandlats med immunhämmande läkemedel. Detsamma gäller barn som genom amning exponeras för immunhämmande mediciner. Rådgör i dessa fall med läkare på BVC innan vaccination med levande försvagade vaccin. För läkare på BVC finns här ytterligare vägledning:

Nationell vägledning levande vaccin immunhämmande.pdf

För barn som exponerats för immunhämmande mediciner under graviditet gäller generellt att levande vaccin ej ges under de sex första levnadsmånaderna. Vid misstänkt immunhämning efter 20 graviditetsveckor eller genom amning, avstås rotavirusvaccination. Ifall andra levande vaccin är aktuella mellan sex och 12 månaders ålder (MPR vaccination vid mässlingsutbrott, MPR eller BCG vaccination inför resa), görs ett individuellt ställningstagande i samråd med förälders behandlande läkare som anpassas efter aktuellt läkemedel och dess halveringstid.

För barn med pågående exponering av immunhämmande läkemedel genom amning görs individuell bedömning av läkare inför vaccination med levande vaccin, i samråd med förälders behandlande läkare eller annan läkare med expertis inom området.

Mer information finns på Janusmed fosterpåverkan rörande specifika läkemedel under graviditet och Janusmed amning för information rörande specifika läkemedel och amning.

Är rota- och BCG-vaccination en risk för hushållsmedlemmar med nedsatt immunförsvar?  
Vaccination med rota- eller BCG-vaccin utgör som regel ingen risk för hushållsmedlemmar med nedsatt immunförsvar. Noggrann handhygien gäller alltid vid kontakt med blöjor och BCG-abscesser.

Tips: ordet "immunförsvar" kan ersättas med ”kroppens skydd mot infektioner” vid kommunikation med föräldrar.

Fråga 7: Har barnet haft tarminvagination?                                                           

Rotavirusvaccination är kontraindicerat för barn som haft tarminvagination.

Tips: TARMINVAGINATION kan förklaras som ”tarmen kommer i kläm” och barnet behöver då få behandling inneliggande på sjukhus.

Fråga 8: Har barnet en medfödd tarmmissbildning eller genomgått mag/tarmkirurgi?

Kontakta behandlande barnkirurg för bedömning om barnet kan vaccineras.

Generella magbesvär eller kolik, där det inte föreligger bakomliggande sjukdom, är ingen kontraindikation för rotavirusvaccination. Vaccinationen kan orsaka övergående magbesvär. För barn som redan har svåra magbesvär kan det efter individuell bedömning, i dialog med föräldrar, övervägas att barnet avstår rotavirusvaccin. 

Fråga 9: Finns det någon i barnets nära omgivning som just nu har, eller utreds för aktiv tuberkulos? 

Syftet med denna fråga är att identifiera barn där det redan förekommer aktiv smittsam tuberkulos i barnets omgivning. I dessa fall har det i regel skett en smittspårning runt indexfallet.  Dessa barn ska endast vaccineras efter dialog med barn- eller infektionsklinik som ansvarar för smittspårningen. 

Tips: 25 procent av världens befolkning har sovande latent tuberkulos. Ifall förälder uppger att de ”har tuberkulos” är det viktigt att förstå om det är en smittsam tuberkulos. Barn som endast varit i kontakt med latent- eller icke-smittsam tuberkulos kan vaccineras som vanligt.

Fråga 10: Har barnet varit utomlands?

Barn 6 månader och äldre: Om barnet vistats nära lokalbefolkningen i ett land med ökad eller hög risk för tuberkulos  görs ett tuberkulin test (TST/PPD) och vaccinationen erbjuds om TST=0.

Barn yngre än 6 månader: Om barnet vistats nära lokalbefolkningen i ett land med ökad eller hög risk för tuberkulos sker vidare  handläggning i samråd med BHV-läkare, vid behov i dialog med tuberkulosmottagning eller motsvarande.

Fråga 11: Har barnet behandlats för upprepade antibiotikakrävande infektioner (infektion i öron, bihålor eller lungor)?

Frågan ska identifiera barn som har en immunbristsjukdom. Enligt Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av diagnostik av medfödda immunologiska sjukdomar - Sveriges läkares intresseförening för primär immunbrist (2)  gäller följande som ett ungefärligt riktmärke:

• upprepade antibiotikakrävande otiter (≥4/år)
• sinuiter (≥2/år) 
• pneumonier (≥2/år) 
• ≥1 år invasiv infektion såsom osteomyelit, meningit eller sepsis.

Föreligger något av detta bör en läkare göra en sammantagen bedömning utifrån Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av diagnostik av medfödda immunologiska sjukdomar - Sveriges läkares intresseförening för primär immunbrist (2).

Vid behov kan läkare konsultera barnimmunolog.

Fråga 12: Har barnet behandlats med kortison eller medicin som försvagar immunförsvaret, under den senaste månaden?

Behandling av huden eller inhalation med kortison liksom stötdos med kortison, t.ex. i samband med allergisk reaktion, utgör inte kontraindikation.

Fråga 13: Har barnet vaccinerats mot mässling, röda hund, påssjuka, vattkoppor eller gula febern, under senaste månaden? (Gäller även om barnet haft någon av sjukdomarna.)

Minst 4 veckors intervall rekommenderas mellan ovannämnda levande vaccin eller sjukdomar och BCG-vaccination. Rotavirusvaccination kan ges oberoende av andra vaccin.