Tillväxtkurvor och tillväxtreferenser

Tillväxtkurvan är ett av barnhälsovårdens och barnsjukvårdens viktigaste arbetsredskap. Ibland används i dagligt tal tillväxtkurva synonymt med tillväxtreferens. I Riks-handbokens texter innebär tillväxtkurva den graf som visar det enskilda barnets växande och tillväxtreferens är det bakomliggande referensmaterialet som man relaterar det enskilda barnets växande till. Utöver att relatera ett barns längd till en tillväxtreferens är det viktigt att ha kännedom om barnets biologiska föräldrars längder för att kunna bedöma barnets tillväxtkurva. Se mer nedan om medelföräldralängd. 

Längd och huvudomfång är vanligen normalfördelade variabler (mätvärden) i en befolkning (population); värdena har i en barnpopulation en Gaussfördelning, se Figur 1. Det innebär att de flesta mätvärden ligger nära medelvärdet och mer sällan innehåller värden som har en stor avvikelse från medelvärdet. Vikt är hos fullgångna barn relativt normalfördelad vid födelsen men inte i högre åldrar då det är relativt fler som har en högre vikt. Fördelningen kring medelvärdet kan beskrivas med hjälp av standarddeviationer (SD).

Tillväxtreferenserna tar inte hänsyn till om föräldrarna är långa eller korta, vilket påverkar tillväxtmönstret och mållängden. Därför är det mycket viktigt att ta hänsyn till föräldrarnas längd när man bedömer en tillväxtkurva. För att kunna se barnets tillväxt i förhållande till föräldrarnas längder används ett nomogram för medelföräldralängd, se figur 3, beräknat utifrån formeln pojkar cm = 45,99 + 0,78x, flickor cm = 37,85 + 0,75x, x =längd cm mor + far/2. Denna formel tar hänsyn till om föräldrar avviker mycket från befolkningens medellängd. Den äldre metoden, som finns i andra referenser, använder den enklare formeln där man beräknar ett barns mållängd genom att räkna ut medelföräldralängden och sedan dra ifrån 6,5 cm om det är en flicka eller addera den summan för en pojke.

Vid mätning och registrering av tillväxtuppgifter för prematurt födda barn, det vill säga barn födda före graviditetsvecka 37, görs en korrigering för att bedöma barnets biologiska ålder. Antalet veckor som barnet är född före graviditetsvecka 40 dras ifrån barnets kronologiska ålder.

I de flesta elektroniska journaler som används inom BHV sker en automatisk korrigering som baseras på barnets gestationsålder, se exempel Figur 4: Korrigering av prematuritet.

I Sverige finns för närvarande tre olika referenser som används inom hälso- och sjukvården, Göteborg 1974, Sverige 1981 och WHO:s referens från 2007. År 2011 rekommenderade NEXT-gruppen att alla elektroniska journalsystem skall innehålla minst en av de två svenska referenserna samt WHO:s referens. NEXT-gruppens arbete var ett delprojekt av SKLs, numera SKR,  Barnhälsodataprojekt med syfte att etablera en nationellt överenskommen modell för elektronisk informationshantering inom barnhälsovården och elevhälsans medicinska insats.

Före år 2002 användes Solna referensen, en tillväxtreferens baserad på cirka 200 noggrant longitudinellt följda barn från Solna födda 1955-1957. 
Under 2020–2021 har nya tillväxtreferenser baserade på individer födda omkring 1990 från Göteborgsregionen publicerats. Tydliga anvisningar kring hur man ska arbeta kring dessa har ännu inte utarbetats.

I det praktiska arbetet är skillnaderna inte så stora under BVC-åren mellan de olika kurvreferenserna. Det är, oavsett kurvreferens, förflyttningar på kurvan över tid, "vandringar i kanaler", som är av betydelse vid bedömning av tillväxt.

I Sverige 1981, och i WHO 0-5 år, syns den typiska viktnedgången första levnadsveckan vilket kan vara en fördel vid tolkning av fullgångna barns viktutveckling under denna period. I den modifierade Göteborg 1974-referensen finns möjlighet att få en korrigering för återupphämtningstillväxt för förtidigt födda barn och nomogrammet för medelföräldralängd är optimerad för situationer där föräldrars längder avviker mycket från befolkningens medellängder.

Många länders regeringar förespråkar WHO:s basreferens vars styrka är att den anses ge en god beskrivning av fysiologisk tillväxt under barnets första två levnadsår. En nackdel med att använda WHO:s referens är att den bara går till fem års ålder och att man därefter har använt en gammal amerikansk referens som stämmer dåligt med hur svenska barn växer idag. De flesta forskare inom området rekommenderar användande av nationella referenser som regelbundet uppdateras på grund av variationer i tillväxtmönster mellan befolkningar och över tid, så kallad sekulär trend.

För att bedöma BMI-utveckling har de referenser som används i Sverige idag lagt till internationella kurvlinjer för undervikt, övervikt och obesitas (se nedan), så i den bedömningen har valet av referens mindre betydelse.

Body Mass Index, BMI, eller kroppsmasseindex, anger relationen mellan vikt och längd. Iso-BMI finns definierat för barn från två års ålder. Begreppet innehåller en uppskattning av under- och övervikt samt obesitas, se nedan. Dessa definitioner är internationellt vedertagna och att föredra i användandet på BVC.

 BMI räknas ut genom:   (kg/m²) = vikt (kg)/längd (m) x längd (m)

För vuxna definieras gränser för övervikt vid BMI 25 kg/m² och obesitas vid BMI 30 kg/m². För barn har man utgått från dessa nivåer vid 18 års ålder och "extrapolerat nedåt" i åldrarna. Dessa nivåer kallas för iso-BMI 25 respektive ISO-BMI 30 och finns markerade som linjer i de svenska tillväxtkurvorna, se Figur 5 som sammanfattar Tabell 1. En gräns för svår obesitas (grad 2) är definierad som iso-BMI 35. Det finns också gränsvärden definierade för iso-BMI 40. Iso-BMI-gränserna ska inte förväxlas med SD BMI som för övriga tillväxtparametrar beskriver fördelningen kring medelvärdet.

Tillväxtkurvor för nedladdning

Referenser - tillväxt