Barnhälsovård för barn som har migrerat

Alla barn har rätt till en god och likvärdig barnhälsovård. Barnhälsovårdens uppgift är att erbjuda alla barn den hälsovård de behöver för att kunna växa och utvecklas till sin fulla potential.

FN:s konvention om barnets rättigheter uppmärksammar specifikt barn som lever på flykt eller är internt fördrivna, med specifikt fokus på skydd av ensamkommande barn. Artikel 30 uppmärksammar transitländernas ansvar och artikel 39 beskriver rättigheter för barn drabbade av beväpnade konflikter (artiklarna 9,11 och 22). Artikel 24, 26, 27 och 28 beskriver varje barns rättighet till utbildning, hälso- och sjukvård och välfärd. Artikel 2 betonar alla barns lika värde. Barn får inte diskrimineras på grund av sin härkomst.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) är målet en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen, med respekt för alla människors lika värde. Barn under 18 år som är asylsökande eller saknar tillstånd att vistas i Sverige, har rätt till samma hälso- och sjukvård och tandvård som alla andra barn, enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande med flera och enligt lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.

Insatser baseras på individuella bedömningar av barnets och familjens behov. I enlighet med barnhälsovårdens nationella program har barn som nyligen anlänt till Sverige rätt till både de generella insatser som ges till alla barn, kolumn I, och riktade insatser kolumn II och III, efter behov.

På BVC ska alla barn erbjudas ålderanpassad komplettering av undersökningar som varit aktuella om barnen hade varit inskrivna från födseln, som till exempel bedömning av barnets tillväxt, utveckling, språk, syn, hörsel inklusive somatiska läkarundersökningar och kompletterande vaccinationer enligt det svenska vaccinationsprogrammet. Det är av yttersta vikt att journalen är komplett så att det enkelt går att följa barnets erhållna hälsovård samt framtida planering. En nyanländ familj kan behöva mer tid vid sina första besök på BVC. Då livsvillkoren i familjens ursprungsland varierar bör man som BVC-personal vara lyhörd för att kunna erbjuda en god och hälsofrämjande barnhälsovård, som motsvarar den enskilda familjens behov så bra som möjligt. I många länder finns ingen motsvarighet till BVC, och därför kan familjen behöva information om vad barnhälsovård är, och vilket stöd, familjen har rätt till via BVC.

I mötet med nyanlända familjer är det ibland nödvändigt att veta hur familjen definieras av svensk lag.

Anhöriginvandrad är nära anhörig till person som har uppehållstillstånd/medborgarskap och som från sitt hemland söker uppehållstillstånd i Sverige av anknytningsskäl.

Asylsökande är en person som ansöker om uppehållstillstånd i Sverige av skyddsskäl och som väntar på att få besked från svenska myndigheter.

EU-medborgare har via EES avtalet rätt att röra sig och söka arbete fritt inom Europeiska unionens gränser i tre månader. Om de har ett EU-försäkringskort så har de rätt till subventionerad vård. Olika EU-kort - Europeiska kommissionen

Flykting definieras av FN som en person som har ett skyddsbehov enligt FN:s flyktingkonvention, svensk lag och EU-regler. Enligt FN:s flyktingkonvention definieras den som flykting, som flytt från sitt hemland för att hen riskerar förföljelse på grund av ras, religion, nationalitet, politisk uppfattning eller tillhörighet till viss samhällsgrupp. Personer kan även erhålla uppehållsrätt med flyktingstatus i Sverige, vilket numera oftast innebär ett tillfälligt uppehållstillstånd på tre år. Särskilt skyddsbehövande är en annan uppehållsrätt som ges asylsökande och det innebär oftast ett tillfälligt uppehållstillstånd med 13 månader

Kvotflyktingar är personer som valts ut av svenska staten, i samarbete FN:s flyktingorgan UNHCR. De har uppehållstillstånd och boende i Sverige från ankomstdagen. Kvotflyktingar kommer ofta direkt från extremt svåra levnadsförhållanden och har valts ut på grund av särskilda skydds- eller hälsoskäl. Det är därmed extra viktigt med en heltäckande hälsoundersökning.

Papperslösa; även kallade tillståndslösa eller odokumenterade personer, är de som anses uppehålla sig i Sverige utan uppehållstillstånd eller tillstånd för vistelse här. De kan ha utgångna turistvisum, eller arbetstillstånd eller till exempel arbeta illegalt. En del har inte som avsikt att söka uppehållstillstånd eller asyl. I denna grupp finns även personer som sökt asyl i Sverige och fått avslag på sin begäran om uppehållstillstånd, men ändå stannar kvar i Sverige utan tillstånd.

Samordningsnummer är en identitetsbeteckning på en person som inte är eller aldrig har varit folkbokförd i Sverige. Precis som med ett personnummer så är ett samordningsnummer unikt och alltid kopplat till samma person. Om en person som har fått samordningsnummer senare blir folkbokförd kopplas samordningsnumret ihop med personnumret (Källa: Folkbokföring - samordningsnummer - Skatteverket).

Reservnummer är ett tillfälligt nummer som används för att kunna identifiera en patient med sin vårddokumentation när personnummer eller samordningsnummer saknas eller är okänt.

LMA-kort. Alla asylsökande, även barn, får ett LMA-kort av Migrationsverket. LMA står för Lagen om mottagande av asylsökande. På kortet finns det personuppgifter och foto på den sökande. Där framgår också personens ärendenummer (dossiernummer) hos Migrationsverket. På baksidan av kortet finns information om vid vilken mottagningsenhet personen är registrerad (Källa: Asylsökande, personer i förvar och LMA-kort - Migrationsverket)

LMA-nummer kan behöva noteras i journalen. Notera även telefonnummer och kontrollera att det stämmer vid varje besök. Det kan vara värdefullt att ha kontaktuppgifter till BHV-sköterska i barnets hälsobok eller hälsokort då det kan komma till användning för ny BVC-kontakt om familjen hastigt flyttar.

Personal på BVC har tystnadsplikt, och ingen skyldighet att lämna ut uppgifter till Migrationsverket. Det kan vara viktig information för familjen att känna till.

Migrationsverkets uppdrag är bland annat att pröva ansökningar från personer som vill bosätta sig i Sverige, komma på besök, söka skydd undan förföljelse eller få svenskt medborgarskap. Barnfamiljer ska prioriteras, och alla barn har rätt till skolgång, hälso- och sjukvård och tandvård under hela asylprocessen. Under asylutredningen ska man ha tillgång till tolk och offentligt biträde. Vid behov erbjuder migrationsverket boende, och oftast ingår mat samt dagersättning.

Familjer som kommer till Sverige befinner sig i en ny situation. De flesta har inte tillgång till sitt sociala nätverk och är inte bekant med de strukturer i samhället som finns för att stötta barnfamiljer.

En särskilt utsatt grupp är barn och familjer som lever i Sverige utan tillstånd. De lever i en extrem utsatthet, såväl materiellt som psykologiskt, och kan inte ta del av samhällets utbud.

En del familjer kan bära med sig traumatiska upplevelser som kan påverka föräldrar och barns psykiska och fysiska hälsa. Fysiska risker kan vara att ha blivit skadad, inte fått vård eller att inte fått tillräckligt med mat. Risker för psykisk ohälsa kan vara att ha utstått mycket hotfulla och skrämmande situationer, separation från familj, att ha sett familjemedlemmar eller andra dö eller att ha sett sina föräldrar må psykiskt dåligt. Även tortyr och sexuella övergrepp kan ha förekommit.

Potentiellt traumatiserande händelse

Barn, liksom vuxna, reagerar olika på svåra händelser. En del återhämtar sig efter en eller flera stressande händelser, medan andra inte gör det utan hamnar i ett tillstånd som kallas traumatisering. Eftersom reaktionerna skiljer sig har man ändrat benämningen traumatisk händelse till ”potentiellt traumatiserande händelse”. När barn varit med om något svårt och har besvär av det under lång tid kan det utveckla posttraumatiskt stressyndrom, PTSD. Andra svårigheter som kan drabba barn i samband med svåra händelser är depression och ångest.

Symtom på PTSD

Symtom på PTSD hos små barn kan vara olika. Barn kan återuppleva det som hänt och ha återkommande och påträngande minnesbilder, både i vaket tillstånd och i mardrömmar. Det kan vilja undvika sådant som associeras med det svåra, till exempel kan poliser i uniform vara skrämmande. Andra symtom handlar om överdriven vaksamhet och visar sig genom att barnet är lättskrämda, får vredesutbrott, koncentrationssvårigheter och sömnsvårigheter. Kroppsliga besvär kan vara: ont i huvudet, ont i magen och brist på aptit. Man kan se att barn drar sig undan och tappar intresse för aktiviteter och lek. Med så stora svårigheter behövs behandling från barn- och ungdomspsykiatrin eller liknande verksamhet. Föräldrabarnhälsovårdspsykolog (FBHV) kan utgöra konsultativt stöd.

Barn återhämtar sig om det finns trygghet

Flertalet av de barn som uppvisar mildare tecken på psykisk ohälsa kort efter ankomsten till Sverige behöver inte barnpsykiatrisk kontakt. Barn återhämtar sig snabbare om det är tryggt runt omkring dem, vilket för små barn i första hand handlar om föräldrarnas förmåga att skapa trygghet. Rutiner, omsorg, fysisk kontakt och att aktivera sig med till exempel lek hjälper barn. Små barn bedömer om det är tryggt eller farligt genom att observera sina föräldrar eller andra närstående vuxna, vilket kan vara bra att berätta för föräldrar. Även om man som vuxen fortfarande är påverkad av sin flykt och eventuell oro för framtiden, är det hjälpsamt både för den vuxna och för barnet, med pauser från det i vardagen med barnet, genom rutiner, gemenskap vid matstunder och korta lekstunder tillsammans. Ibland är bästa insatsen för barnet att föräldrar får stöd för att ordna det barnet behöver, och om nödvändigt egen behandling för eventuell psykisk ohälsa som PTSD eller annan reaktion.

Psykosomatiska symtom som koncentrationssvårigheter, sömnstörningar, aptitlöshet, oro, nedstämdhet är vanligt förekommande hos människor som varit på flykt. Flertalet av de barn som uppvisar mildare tecken på psykisk ohälsa kort efter ankomsten till Sverige behöver inte barnpsykiatrisk kontakt. De flesta barn som drabbas av en krisreaktion återhämtar sig med hjälp av stöd i sitt nätverk och genom vanliga strategier för återhämtning och utan professionellt stöd.

När ytterligare stöd behövs

För enstaka barn är det redan under den första tiden på BVC nödvändigt att etablera kontakt med barn- och ungdomspsykiatrisk expertis eller socialtjänsten. Här kan FBHV-psykolog utgöra ett konsultativt stöd. Ett teambesök med FBHV-psykolog kan vara hjälpsamt för barnet, föräldrarna och professionen. Långtidsuppföljningar visar att symtomen hos de flesta bleknar så småningom. Förutsägbarhet, regelbundenhet, tro på framtiden och hopp, är avgörande faktorer för att människor ska trivas, må bra och utvecklas. Barn utvecklas och lär sig dagligen och en snabb  insats och ett bra stöd är avgörande för en hälsosam utveckling.

Förebyggande insatser kan motverka utveckling av de initiala stressymptomen i ett senare skede till svårare former av psykisk ohälsa. Dessa insatser bygger framför allt på olika former av socialt stöd. Utöver de egna föräldrarna utgör förskola och skola barnens viktigaste stödjande miljöer.

Ett annat exempel på situationer där familjen behöver ytterligare stöd kan vara att föräldern är så påverkad av egen oro, sorg och nedstämdhet, att föräldern inte klarar av att fokusera på barnet och dess behov.

Barn som nyligen kommit till Sverige kan under en tid behöva riktade insatser utöver det generella programmet. Barnet behöver inte ha genomgått den frivilliga hälsoundersökningen för att skrivas in på BVC. 

För många familjer och för den fortsatta kontakten kan ett hembesök med fördel erbjudas. Detta besök behöver inte ske vid första kontakten. Hälsosamtalet vid inskrivningen i barnhälsovården kan behöva delas upp på flera tillfällen.

Erbjud familjen hälsosamtal och låt föräldrarna berätta om sitt barn, dess personlighet och hälsa. Kartlägg vilken hälsovård barnet erhållit i sitt liv. Om familjen har dokument om barnets hälsa, ska kopior förvaras i barnets BHV-journal.

Informera om BVC samt vilket stöd som finns inom barnhälsovården. Hälsosamtalet görs med fördel som ett teambesök tillsammans med BHV-sjuksköterska och BHV-läkare. När flera professioner får möjlighet att samverka för barnet blir vinsterna ofta större för barnet och familjen. Vid detta samtal får föräldrarna möjlighet att berätta om barnets hela situation och det är ett utmärkt tillfälle att planera den fortsatta kontakten med BVC. Det är viktigt att avsätta ordentligt med tid för dessa besök.

För att kartlägga barnets behov av barnhälsovård behöver följande delar efterfrågas

• föräldrarnas ursprungsland, språk, folkgrupp, aktuell familjesituation i Sverige inkl. boende, förläggningsvistelser, asylstatus, tid i Sverige, syskon, släktingar och/eller vänner.
• behov av tolk
• barnomsorg
• föräldrarnas sysselsättning
• vägen till Sverige, upplevelser av krig, förföljelse, separationer, förluster, möjligheter till lek och förskola
• tidigare kontakt med förebyggande barnhälsovård, tandvård och sjukvård.

Vid ett av de tidiga besöken på BVC ska dessutom information och hälsosamtal ges utifrån följande

• kost och goda vanor
• kunskap om barnsäkerhet
• tobaksrökning och hälsopåverkan på barnet av tobaksrökning.
• tandhälsa, tandborstning med fluortandkräm samt ev hänvisning till tandhälsovård.

Det förekommer att barn aldrig haft kontakt med hälso- eller sjukvård och att barnet kan ha otillfredsställda medicinska behov. Det kan finnas risk att funktionshinder eller medfödda sjukdomar inte har upptäckts eller behandlats tidigare, som till exempel ett medfött hjärtfel, hörselnedsättning, skelning, ämnesomsättningsrubbningar eller testikelretention. Mätning och vägning är ett bra tillfälle att se hela barnet. Låt barnet vara avklätt sånär som på underkläder. Se till att skapa en lugn och förtroendefull undersökningssituation där barnet och familjen vet vad som ska hända och varför det görs. Ibland kan undersökningen inte genomföras vid första tillfället. Undersök barnets hud i syfte att upptäcka till exempel eksem eller ärr.

Övervikt, eksem, astma och karies är några vanliga somatiska hälsoproblem som vi möter hos alla barn. Barn som varit på flykt kan ha nedsatt nutritionsstatus och vitaminbrist kan förekomma. Några få barn kan ha mera sällsynta och potentiellt allvarliga infektionssjukdomar såsom tuberkulos, mässling, hepatit eller HIV. Motståndskraften kan vara sämre hos barn som varit på flykt och därför kan förloppet ibland vara allvarligare (1.) Däremot är risken låg för spridning av infektionssjukdomar till befolkningen i Sverige enligt Folkhälsomyndigheten. I vissa länder förekommer genetiska sjukdomar som är ovanligare i Sverige som till exempel talassemi, sickelcellsanemi, favism och familjär medelhavsfeber. Blod i avföring eller urin kan tyda på exempelvis schistosomiasis. Tänk på att dåligt näringstillstånd kan förutom otillräcklig kost tyda på kronisk sjukdom eller långvarig infektion såsom tarminfektion, hiv, tuberkulos, eller hjärtsjukdom.

Följande delar behöver kartläggas för att kunna ge barnet rätt insatser:

• Graviditet, förlossning, eventuella komplikationer, födelsevikt. 
• Tidigare tillväxt samt utveckling. 
• Sjukdomar, allergi, mediciner.
• Eventuella ärftliga sjukdomar.
• Syn- och hörselprövning. 
• Metabol screening/PKU.
• Kartläggning av tidigare erhållna vaccinationer.

Alla barn har rätt till en barndom fri från våld och annan kränkande behandling.

Våld mot barn är 2021 förbjudet i 59 länder, och ännu fler länder har ett förbud mot aga i skolan (2). Dock saknar cirka 80 procent av alla barn lagligt skydd mot våld i hemmet (3). Några exempel på länder där det saknas är Storbritannien, Schweiz, Italien, Turkiet, och USA.

BHV har en viktig uppgift att informera om svensk lagstiftning SFS 1979:122 (antiagalagen) och konsekvenser av våld mot barn samt våld mot barn i uppfostrande syfte. Barnets utveckling riskerar att hämmas och aggression, nedsatt kognitiv utveckling, samt psykisk ohälsa har kunnat kopplas till att barn utsätts eller har utsatts för våld under sin uppväxt.  Här kan samverkan med socialtjänst vara avgörande för fortsatt stöd. Det är barnhälsovårdens ansvar att erbjuda stöd till alla samt erbjuda utökat stöd och avlastning till de föräldrar som har det tyngst.

Referenser - barnhälsovård för barn som nyligen kommit till Sverige