Stödja och informera om bröstmjölksersättning

Barnhälsovården arbetar för att alla barn ska få bästa möjliga start oavsett typ av föda. Barnhälsovården ska stödja och informera nyblivna föräldrar som vill och kan amma och ge lika bra stöd och kunskap till de föräldrar som flaskmatar helt eller delvis. Alla föräldrar har rätt att få information om barns nutrition och hälsa oberoende av hur de väljer att mata sitt barn; med bröstmjölk eller bröstmjölksersättning (1–3).

Det är väl dokumenterat att bröstmjölk är det bästa alternativet för det nyfödda barnet (4–5). Skälet att mata med BME kan vara många, medicinska, brist på stöd, oro för barnets hälsa, återvändande till arbetet eller studier eller utifrån ett personligt perspektiv (5). Mer än nio av tio gravida kvinnor planerar att amma, men det blir inte så för alla. Att tvingas ge upp sin önskan att amma leder lätt till känslor av otillräcklighet och misslyckande, men har i sig ingen bäring på relationen till barnet och föräldraförmågan. Därför är det viktigt att på ett respektfullt sätt ta reda på bakgrunden till att barnet matas med bröstmjölksersättning, för att sedan kunna bidra till empowerment och en känsla av trygghet i föräldraskapet.

Enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:33 (3) ska information om spädbarnsnutrition till föräldrar vara objektiv och saklig. Den ska vara anpassad till det enskilda spädbarnets, förälderns och familjens behov. Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med nyblivna föräldrar och deras barn ska ha kompetens och kunskap för att kunna informera om:

• Vad bröstmjölksersättning är.
• Olika sorters bröstmjölksersättning.
• Hur bröstmjölksersättning tillreds.
• Rekommenderade mängder av ersättning.
• Hur man flaskmatar ett spädbarn.
• Betydelsen av matsituationen och hur den ger möjlighet att etablera en relation mellan förälder och barn.

Marknadsföring av BME är starkt reglerat genom den Internationella Koden för Marknadsföring av Modersmjölkersättning (WHO, 1981), och är implementerad i svensk lagstiftning och genom Socialstyrelsens föreskrifter (6, 1).

Bröstmjölksersättning är ett livsmedel som är avsett att användas för att komplettera eller ersätta bröstmjölk under barnets första månader och fram till dess att barnet börjar få lämplig tilläggskost (7). Den näringsmässiga sammansättningen i bröstmjölksersättning är strängt reglerad via EU-förordning 2016/127 och är framtagna för att efterlikna bröstmjölkens innehåll så mycket som möjligt. Bröstmjölksersättning är ett fullgott näringsmässigt alternativ till bröstmjölken, dock kan bröstmjölksersättning aldrig bli helt identisk med bröstmjölk, till exempel saknas immunglobuliner (8–9).

De bröstmjölksersättningar som finns på marknaden är snarlika i sin sammansättning men det finns vissa mindre skillnader i innehåll/sammansättning. Tabell bröstmjölksersättningar - Rikshandboken i barnhälsovård.

Bröstmjölksersättning (nr 1) är avsedd från födseln och kan ges upp till 6 månaders ålder. Från sex månaders ålder kan det rekommenderas att övergå från bröstmjölksersättning (nr 1) till tillskottsnäring (nr 2) i samband med att barnet börjar äta mer fast föda/annan mat. Till skillnad från bröstmjölksersättning är tillskottsnäring inte avsedd att användas som enda energi- och näringskälla, utan som ett komplement till annan mat. En annan skillnad är att tillskottsnäringen får innehålla lite mer av vissa näringsämnen, som t ex järn och kalcium (10). Dock är skillnaderna inte så stora, så föredrar man att fortsätta med bröstmjölksersättning även efter 6 månaders så går det bra.

Tillskottsnäring (Nr 3–4) från 9–12 månader kan användas som en mjölkdryck för små barn i stället för vanlig mjölk. Den innehåller mindre mängd protein och är järnberikad. Tillskottsnäring 3–4 kan framför allt användas i stället för vanlig mjölk för att öka järnintaget till de barn som inte dricker välling eller tillskottsnäring och inte heller äter järnberikad gröt. Bröstmjölksersättning och tillskottsnäring får bara säljas färdigförpackade. Produkterna säljs i livsmedelshandeln och på apotek och går även att inhandla via nätbutiker. 

Protein

De flesta bröstmjölksersättningar är baserade på komjölk men det finns även enstaka sorter som är baserade på getmjölk. Det finns i nuläget inga helt växtbaserade ersättningar på den svenska marknaden men egenimport förekommer.

Proteinhalten i komjölk är tre gånger så hög som i bröstmjölk, därför sänks proteinhalten vid tillverkning för att kunna efterlikna bröstmjölken, och idag ligger den oftast på cirka 1,3g/100 ml (10–11). Vid samma energiinnehåll ska bröstmjölksersättning innehålla minst lika stor mängd av essentiella aminosyror som bröstmjölken vilket i praktiken innebär ett något högre proteininnehåll än bröstmjölken. Dessutom ändras förhållandet mellan olika proteiner som kasein och vassle Den något högre proteinhalten i bröstmjölksersättning har i studier visat sig bidra till snabb viktuppgång och på sikt riskera att barnet utvecklar övervikt (12–13).

Vid allergi mot komjölksprotein behöver barnet få en bröstmjölksersättning som är baserad på spjälkat komjölksprotein, så kallat extensivt hydrolysat. Dessa klassas som livsmedel för speciella medicinska ändamål och regleras även via (SLVFS 2000:15). Dessa produkter förskrivs som livsmedelsanvisning av barnläkare eller allmänläkare på BVC enligt regional eller lokal rutin. Tabell bröstmjölksersättningar - Rikshandboken i barnhälsovård.

Det finns även bröstmjölksersättningar som är baserade på delvis hydrolyserat protein, vilka sägs kunna minska risken för eksem hos barn med en uttalad ärftlighet för allergi. Dessa säljs i vanliga livsmedelshandeln, men har ett svagt evidensvärde och dess långsiktiga effekter är inte utvärderade och bör inte rekommenderas av barnhälsovården (14–15).

Kolhydrater

Den huvudsakliga kolhydratkällan i bröstmjölksersättning är laktos och vilka kolhydratkällor som är tillåtna är reglerat enligt LIVSFS 2020:6. Många bröstmjölksersättningar innehåller även prebiotiska fibrer som galaktooligosackarider (GOS) och/eller fruktooligosackarider (FOS). Dessa tillsätts för att stödja barnets tarmflora samt göra barnets avföring mjukare och mer lik det ammade barnets (16–17).

Bröstmjölk innehåller även ett hundratal olika humana mjölkoligosackarider (HMO). Dessa kan inte brytas ned och bidra med energi men tycks ha en viktig funktion för barnets tarmhälsa och immunförsvar (18). Vissa ersättningar på marknaden innehåller en strukturellt identisk form av några HMO.

Fett

Olika typer av vegetabiliska fetter tillsätts till bröstmjölksersättning för att efterlikna bröstmjölkens fettkvalitet på bästa sätt. Det finns detaljerade krav för sammansättningen av fettsyror i bröstmjölksersättning (10). I många bröstmjölksersättningar tillsätts även DHA (Dokosahexaensyra) som är en omega-3 fettsyra som förekommer naturligt i bröstmjölken och som kan ha betydelse för den kognitiva utvecklingen (19–21). En tillverkare tillsätter även ett så kallat mjölkfettkulemembran (MFGM) för att ytterligare efterlikna bröstmjölkens sammansättning. MFGM tycks även ha en viss mjukgörande effekt på avföringen (9).

Övrigt innehåll

Bröstmjölksersättning ska innehålla vitaminer och mineraler i de halter som anges i bilaga LIVSFS 2020:6 samt kolin och inositol (10). Upptaget av järn är något lägre från ersättning än bröstmjölk och för att motverka järnbrist hos spädbarn är därför bröstmjölksersättning berikad med järn (22).

Det finns även bröstmjölksersättning där det tillsatts probiotika (aktiv bakteriekultur). Vad gäller probiotika är livsmedelsverkets bedömning att det inte finns tillräckligt med studier för en generell rekommendation av probiotika till friska spädbarn och småbarn för att förebygga sjukdomar som allergi, eksem eller gastroenterit. Det finns inte heller tillräckligt med belägg för att ge generella rekommendationer om probiotika för att minska skriktiden vid kolik men en del kan ändå uppleva viss lindring. Probiotika orsakar få kända kortsiktiga biverkningar hos friska spädbarn och småbarn. I dag finns inte tillräckligt med studier för att kunna uttala sig om eventuella positiva långtidseffekter av probiotika hos spädbarn och småbarn, men det finns dock inget i dagsläget som tyder på negativa långtidseffekter (23).

En bröstmjölksersättning på marknaden har ett sänkt PH vilket sägs göra den något mer lättsmält då den spjälkas lättare vid kontakt med magsyra. Detta kan ha betydelse för barn med kolik- och/eller refluxbesvär utifrån beprövad erfarenhet, men evidensen är begränsad då specifika studier på detta saknas.

Vid komjölksproteinallergi eller kolik orsakad av komjölksprotein kan inte vanlig bröstmjölksersättning användas på grund av dess innehåll av komjölk. Information om detta finns under Mjölkproteinallergi och Bröstmjölksersättning till barn med allergisk ärftlighet eller etablerad allergi.

Nyfödda barn har en mycket liten magsäck och behöver matas lite och ofta. Nyfödda barn ökar gradvis sitt intag från ca 20–30 ml/kg kroppsvikt under det första levnadsdygnet (5–10 ml/måltid) till ca 150 ml/kg och dygn efter sju dagar (24). Studier visar på att flaskmatade barn, oavsett om det är bröstmjölk eller BME, tenderar att öka denna volym snabbare än ammade barn (25).

En av de största skillnaderna mellan barn som ammas och barn som flaskmatas, är att barn som ammas kan reglera sitt matintag i högre grad (24). Många föräldrar som väljer att flaskmata sitt barn med bröstmjölksersättning gör det i tron att barnet är hungrigt och kommer att sova bättre på natten när barnet får bröstmjölksersättning. Studier har även visat att föräldrar ibland överdoserar i förhoppningen att barnet ska kunna sova hela natten (26).

Det är eftersträvansvärt att låta barnets aptit styra hur mycket det vill äta och den matande föräldern behöver vara lyhörd för detta och även göras medveten om att alla måltider inte behöver omfatta lika stora volymer (4, 27). Framför allt, bör föräldrarna inte truga i barnet mer mat än det vill ha (27–28). Det är bra om måltiden får ta tid, ca 20–30 min/måltid (28). Risken med att övermata är att det kan störa barnets förmåga till självreglering (24). Det finns även en risk att för mycket mat kan orsaka reflux/uppstötningar, ont i magen eller för snabb viktökning. Överbliven mat ska kasseras.

På förpackningarna finns rekommendationer om hur mycket bröstmjölksersättning som är lagom i olika åldersgrupper. Dessa tar dock inte hänsyn till barnets vikt och mängden mat kan behöva anpassas utifrån barnets storlek. Tillväxtkurvan är ett bra verktyg för information och hälsoupplysning om given mängd mat, uppfyllt näringsbehov och ger information vid bedömning av problem med uppfödning och mat (7). Undernäring ger en avplanad tillväxtkurva. Senare studier har visat på ett samband mellan stora mängder ersättning och en snabb tillväxt, övervikt och obesitas senare i livet (29–30).

Föräldrar har rätt till hjälp, råd och stöd om både flaskmatning och mängden mat som erbjuds ett spädbarn (31–32).

Ungefärliga mängder bröstmjölksersättning första halvåret

Både mängd och antal måltider bedöms individuellt och styrs av faktorer som till barnets hunger och tillväxt. Mängderna i tabellen och på förpackningarna ska ses som vägledning och inte som målsättning att uppnå högsta mängd vid varje måltid. Mängderna som anges i tabellen nedan är uträknade utifrån uppskattade energibehov i olika åldrar och bröstmjölksersättningarnas energiinnehåll (33). Mängder behöver även anpassas för eventuell delamning och vid uppstart av annat ätande. Även storlek på flaska kan påverka mängden mat som ges per måltid, där större flaska ökar risk för övermatning (26).

Tabellen visar uppskattade värden och kan användas som vägledning men det är alltid barnets signaler och tillväxt som styr.

Det finns specialanpassad bröstmjölksersättning för de barn som är födda före graviditetsvecka 35. Bröstmjölksersättning till för tidigt födda barn - Rikshandboken i barnhälsovård

Det förekommer att föräldrar använder mer pulver än avsett eller att rekommendation ges att blanda olja eller andra ingredienser i ersättningen, som energiberikning eller för att motverka förstoppning. Livsmedelsverket avråder starkt från detta (11). Anledningen till att man inte bör tillsätta olja eller andra ingredienser i ersättning är att den är anpassad för näringsbehovet hos spädbarn och för att försöka efterlikna bröstmjölk (10). Tillsätter man något annat finns risk att balansen mellan olika näringsämnen rubbas och barnets energi- och näringsintag inte blir det förväntade. Även andra oönskade effekter kan uppstå som t.ex. fettrika avföringar och tillväxtavvikelser.

Bröstmjölksersättning

Bröstmjölksersättning (BME), är det livsmedel som ska kunna täcka hela näringsbehovet hos friska spädbarn som inte ammas fullt under de första månaderna tills de börjar få lämplig tilläggskost i tillräcklig mängd. Barnmatsindustrin och andra myndigheter kan även använda begreppet modersmjölksersättning (MME).

Tillskottsnäring

Tillskottsnäring har en sammansättning anpassad för spädbarn från tidigast 6 månader och finns med benämning 2–4 utifrån barnets ålder. Tillskottsnäring kan användas som den huvudsakliga flytande födan i en alltmer varierad kost. Innehåller något högre nivå av järn jämfört med BME.

Prebiotika

Är lättsmälta fiberkomponenter som ger näring åt de godartade mjölksyrabakterierna som finns i mag- och tarmkanalen. Prebiotika finns även i bröstmjölken.

Probiotika

Är levande mjölksyrabakterier som har specifika egenskaper och är tillsatta i en produkt. Bröstmjölksersättning skall ej blandas om vattnet är över 40° då mjölksyrabakterierna förstörs. Vanligaste stammarna är L.Reuteri och L.Fermentum.

Mjölkfettkulemembran

Mjölkfettkulemembran, Milk Fat Globule Membrane (MFGM), är en del av mjölkfettet. Det finns naturligt i bröstmjölk och består av unika fetter och proteiner, bland annat fosfolipipder och glykoproteiner. MFGM tillsätts i enstaka bröstmjölksersättningar.

Nukleotider 

En bioaktiv substans som finns naturligt i bröstmjölk. Verkar genom att överföra aminosyror som sedan sätts ihop till proteiner. Påverkar troligtvis immunsystemet positivt. Tillsätts i vissa bröstmjölksersättningar.

Omega-3 och -6

Essentiella fettsyror, dvs livsnödvändiga fettsyror, som kroppen inte själv kan bilda utan behöver tillföras via maten. Omega-3 och -6 är långkedjiga essentiella fettsyror som fyller många funktioner i kroppen och är viktiga för bland annat fostertillväxt, tidig utveckling samt barnets kognitiva utveckling. De vanligaste långa omega-3-fettsyrorna är eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA). Den vanligaste omega-6-fettsyran är arakidonsyra (ADA). EPA och DHA finns i bröstmjölk och tillsätts numera även i de flesta bröstmjölksersättningar.

HMO

HMO är en förkortning för Human Milk Oligosaccharides och är en grupp komplexa sockerarter som finns i bröstmjölk. Mängden HMO i bröstmjölk skiljer sig mellan mödrar och varierar även under amningsperioden. HMO är inte nedbrytbart utan fungerar som näringssubstrat för tarmens bakterier. Varje enskild HMO tros ha sin specifika roll. HMO i bröstmjölksersättning är syntetiskt framställd och finns enbart i några få produkter.

Referenser - Bröstmjölksersättning