Icke-medicinsk omskärelse av pojkar

Icke-medicinsk omskärelse innebär att förhuden på en pojke kirurgiskt avlägsnas från penis, trots att medicinsk indikation inte föreligger. Ingreppet är oåterkalleligt.

WHO uppskattar att cirka 30 procent av alla män i världen är omskurna, vilket gör det till ett av världens vanligaste, kirurgiska ingrepp. Förekomsten varierar stort mellan olika länder, från några enstaka procent upp till över 90 procent.

Ingreppet har utförts i århudraden av religösa, traditionella eller hygieniska skäl. I judisk tro sker omskärelsen tidigt, på den åttonde levnadsdagen. Muslimska pojkar omskärs ibland tidigt, men ofta långt senare då tonåringen eller den unge mannen själv kan ta ställning till ingreppet [1].

I USA omskärs drygt 50 procent av alla nyfödda pojkar av hygieniska skäl 4–6 veckor efter födelsen [2]. En fördel anges vara mindre risk för komplicerad urinvägsinfektion hos barn med urogenital missbildning. Samtidigt betonas att detta måste vägas mot riskerna med ett kirurgiskt ingrepp.

WHO har rekommenderat frivillig icke-medicinsk omskärelse av tonåriga pojkar för att minska överföringen av hiv i hög-riskområden [3]. Detta baserat på ett antal studier i Afrika och andra högriskområden för hiv, som påvisade en lägre risk för hiv infektion hos omskurna män, jämfört med icke-opererade [4-6]. Skyddet av omskärelse gäller dock inte överföringen av hiv från man till kvinna [3]. En dansk studie från 2021 kunde inte påvisa någon riskminskning av icke-medicinsk omskärelse i barndomen på sexuellt överförbara sjukdomar senare i livet i ett danskt sammanhang [7]. Användning av kondom skyddar både mot hiv hos män och kvinnor, andra sexuellt överförbara sjukdomar samt mot graviditet.

FN:s konvention om barnets rättigheter slår bland annat fast att barn har rätt till bästa möjliga hälsa och skydd mot hälsoskadliga, traditionella sedvänjor. Det inkluderar också information och stöd till barnets föräldrar [8].

Läs mer på Rikshandboken: Barnkonventionen

Gällande minderåriga pojkar finns den så kallade Omskärelselagen (SFS 2001:499), som reglerar omskärelse på icke-medicinsk indikation. Ingreppet får enligt lagen inte utföras mot pojkens vilja. När det gäller unga pojkar, som inte kan uttrycka sin vilja, får ingreppet göras om båda vårdnadshavarna fått information och lämnat medgivande. Om pojken bara har en vårdnadshavare räcker det med dennes medgivande [9].

Barnkonventionen som blev svensk lag 2020, säger bland annat att “konventionsstaterna ska vidta alla effektiva och lämpliga åtgärder i syfte att avskaffa traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa” [8].

Professionen avråder från icke-medicinsk omskärelse

Både Svenska Barnläkarföreningens (BLF) utskott för etik och barnets rättigheter och Svenska Läkaresällskapets (SLS) delegation för medicinsk etik, har granskat frågan om icke-medicinsk omskärelse oberoende av varandra [10–12]. SLS delegation betonar att det inte är medicinskt-etiskt försvarbart att utföra icke-medicinskt indikerad kirurgi på friska barn. BLF:s grupp betonar att utifrån lagens skrivning måste ingreppet utföras med hänsyn tagen till barnets bästa i den givna situationen, det vill säga med rätt till god och säker vård. Man framhåller även vikten av att långsiktigt verka för att icke-medicinsk omskärelse avskaffas i enlighet med Barnkonventionen som nu är svensk lag. Sedvänjan innebär en kränkning av barnets integritet och självbestämmande över den egna kroppen och barnets framtida religiösa uppfattning.

Internationellt verkar flera organisationer för sedvänjans avskaffande. I Norden har ländernas barnombudsmän tillsammans med experter från barnmedicin och barnkirurgi uttalat sitt gemensamma ställningstagande mot icke-medicinsk omskärelse av minderåriga pojkar [13]. Utlåtande har legat till grund för att Island 2018 som första land i världen lagstiftat mot icke-medicinsk omskärelse av pojkar före uppnådd myndig ålder.

Alla föräldrar bör på BVC få information om förhudens funktion, skötsel och naturalförlopp beträffande fysiologisk fimosis, samt barnets rättigheter att själva få bestämma över sin kropp. På förekommen anledning ska föräldrars tankar om omskärelse diskuteras.

Det är lämpligt att samtala om förhuden och att man inte ska göra något med den förutom bad. Betona att förhuden inte ska dras tillbaka under barnets uppväxt. Samtal sker lämpligen i samband med hembesöket vid 0–2 veckor, eller vid första besöket på BVC. Helst ska hälsosamtalet hållas med båda föräldrarna.

Om funderingar eller frågor om icke-medicinsk omskärelse uppkommer är det centralt att samtala om barnets rätt att bestämma över sin egen kropp och att man från barnhälsovårdens sida starkt avråder från icke-medicinsk omskärelse.

Alla hälsosamtal, liksom teambesöken vid 4 veckor, 6 och 12 månader samt 3 års ålder, lämpar sig för uppföljande samtal vid behov. Det är viktigt att ge föräldrarna utförlig information och stöd i att fatta ett medvetet beslut.

I hälsosamtalet har föräldrarna rätt att informeras om:

• barnets rättigheter
• vad ingreppet innebär och hur det går till
• vad lagen säger
• vem som får utföra ingreppet
• komplikationsrisker
• alternativ till icke-medicinsk omskärelse.

Alternativ till icke-medicinsk omskärelse

Det finns etiska invändningar mot omskärelse av pojkar i form av integritetskränkning, smärta och komplikationsrisker, vilket belysts av Statens medicinsk-etiska råd [1]. Namngivning och andra symboliska handlingar kan vara alternativ till icke-medicinsk omskärelse, i väntan på att pojken uppnår ålder och mognad att fatta ett eget beslut gällande sin egen kropp och sin religiösa uppfattning.

Förhuden skyddar ollonet. En mängd talgkörtlar strax innanför öppningen på förhuden håller ollonet elastiskt. Förhudens insida är mycket lik läpparnas insida. Genom sin rikliga innervation är förhuden mycket känslig och en erogen zon. Det hudveck, frenulum som fäster mellan förhuden och ollonets undersida bidrar också till mannens sexuella upplevelse [1].

När förhuden och frenulum avlägsnas vid omskärelse störs penis komplexa innervation. Vidare försvinner förhudens skyddande funktion och ollonets slemhinna tjocknar till hud med mindre känslighet. Det kan innebära att det tar längre tid innan man får orgasm och utlösning, något som vissa upplever som något bra. Andra kan tycka att det tar för lång tid att få orgasm och utlösning [1,14]. Översiktsartiklar visar dock att omskärelse inte påverkar sexuell funktion eller sensation i vuxen ålder [15]. 

Vissa studier menar att förhuden skyddar mot infektion, men det är också känt att trång förhud kan orsaka infektion, så kallad balanit, samt öka risken för urinvägsinfektioner hos pojkar med exempelvis refluxsjukdom i urinvägarna. För att förhindra en enda komplicerad urinvägsinfektion krävs många omskärelser av fullt friska barn. Med tillgång till antibiotika är omskärelse inte att rekommendera för att förebygga urinvägsinfektion hos i övrigt friska pojkar [2,16]. 

Skötsel av förhuden

Förhuden på en nyfödd pojke sitter hos de allra flesta fast mot ollonet och släpper vanligen spontant vid 3–5 års ålder men kan också släppa senare. Förhuden ska inte tänjas och manipuleras då det kan leda till ärrbildning och förträngning.

När förhuden spontant har släppt, ska den föras tillbaka och tvättas med tvål och vatten. Detta kan göras i badet, i duschen eller i en kopp med ljummet vatten. Med god hygien är risken för förhuds- och urinvägsinfektion hos pojkar mycket liten då förhuden släppt från ollonet [16]. 

Läs mer på Rikshandboken: Balanit och Fimosis

Ingreppet ska ske med fullgod bedövning. Olika kirurgiska metoder används. Det första steget är att vid behov lösa ollon och förhud från varandra så att förhuden kan dras fram över ollonet. Därefter skärs förhuden som täcker ollonet bort på olika sätt. På spädbarn kan snittet förses med bandagetejp eller sys. På större barn och vuxna behövs stygn för läkning. Läkningen tar sju till tio dagar [1].

Vem får utföra icke-medicinsk omskärelse av pojkar?

Enbart legitimerade läkare får utföra ingreppet. För pojkar som är yngre än två månader får den som har särskilt tillstånd av IVO utföra omskärelse. Legitimerad läkare eller sjuksköterska måste då närvara för att ombesörja god hygien och adekvat smärtlindring [9,18].

Socialstyrelsen föreskriver (SOSFS:2001:14) att omskärelse av pojkar bör ske med lokalbedövning under det första levnadsåret på grund av de risker som narkos medför. Specialistläkare i barnkirurgi avråder från icke-medicinsk omskärelse, men om den ändå görs rekommenderas att bedövning ges med injektion av smärtlindring vid penisroten, så kallad penisblockad.

När pojken är över två månader, får omskärelsen endast utföras av legitimerad läkare [9]. I praktiken rekommenderas då avvaktan till 1 års ålder eller senare för operation i narkos. Detta för att undvika att behöva hålla fast och skrämma barnet.

Kontraindikationer

Prematurfödda pojkar ska inte omskäras i nyföddhetsperioden. Pojkar med yttre genitala missbildningar exempelvis hypospadi, ska inte omskäras alls.

Läs mer på Rikshandboken: Hypospadi

Omskärelse på medicinsk indikation

Omskärelse kan göras av medicinska skäl, och har då inget med rituell omskärelse att göra. Det kan vara indicerat vid till exempel upprepade balaniter hos pojkar med förhudsförträngning, eller om pojkar som närmar sig puberteten har en förhudsförträngning och annan behandling inte har hjälpt. Dessa fall handläggs enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2017:30).

Läs mer på Rikshandboken: Balanit och Fimosis

Ingreppet är smärtsamt för barnet. Lokalanestesi smärtar när det ges och svider i 20–30 sekunder. Efter ingreppet har pojken ont och behöver få smärtlindring i hemmet under några dygn. Ofta är penisen svullen, upp till några veckor. Pojkar som omskärs under förskoleåldern eller senare, kan behöva stanna hemma från förskola eller skola någon vecka, och bör avstå från idrott och bassängbad något längre [14].

Under det första dygnet efter operationen kan det blöda från operationssåret, vilket oftast går att behandla i hemmet med tryckförband. Första veckan efter ingreppet finns risk för infektion i såret, varför det är viktigt att duscha. Ibland krävs behandling med antibiotika [14].

Vid en dansk genomgång av icke-medicinsk omskärelse av pojkar utförda på sjukhus 1996–2003, och följda avseende komplikationer fram till 2011, fann man att var tjugonde pojke drabbats av en betydande komplikation. Förutom tidig blödning eller infektion, gav även narkosen komplikationer. Bestående komplikationer som krävde ny operation var ofullständig förhudsamputation med överskottshud, strikturer (fimosis) och förträngning av urinrörets mynning (meatusstenos) med miktionsbesvär [18]. I en enkät till svenska barnkirurger framkom att alla sett pojkar med komplikationer efter ingreppet [12].

Sövning innebär alltid en risk.

Anmälningsskyldighet, lex Maria

IVO utövar tillsyn över verksamhet med icke-medicinsk omskärelse, både när det gäller legitimerad vårdpersonal och personer med särskilt tillstånd att utföra omskärelse [17]. Anmälningsskyldighet enligt lex Maria föreligger för händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada [19]. Anvisningar för detta finns på IVO:s webbplats.

Om en pojke misstänks ha omskurits utan att svensk lagstiftning följts, ska detta direkt anmälas till polismyndigheten. Misstänkt är om ingreppet utförts i hemmet, om föräldrarna inte kan redogöra för vem som utfört ingreppet eller var det har skett. Komplikationer ska oavsett vårdgivare remitteras till barnmedicinsk eller barnkirurgisk enhet.

Följande gäller vid misstanke om att en pojke genomgått icke-medicinsk omskärelse på felaktigt sätt:

• Anmälan till IVO vid misstanke om felbehandling.
• Polisanmälan vid misstanke om illegal omskärelse.

Vid första tillfället som omskärelsen observeras dokumenteras den i status under ”Yttre geniltalia” med ett kryss om att ingreppet är utfört. Vidare noteras var och av vem ingreppet utförts samt aktuellt status.

Omskuren penis - 1177.se

Omskärelse av penis - UMO, Ungdomsmottagning på nätet

Omskärelse - RFSU, Riksförbundet för sexuell upplysning

Referenser - Icke-medicinsk omskärelse av pojkar