Mjölkproteinallergi

Under det första levnadsåret har 2–3 procent av barn en allergi mot mjölkprotein. Debut sker oftast före 6 månaders ålder och sällan efter ett år. Toleransutveckling sker hos mer än 75 procent till 3 års ålder. Vid skolstart är i princip alla barn (95%) toleranta  (1–3).

Parallellt, under de första levnadsåren, har 5–15 procent av barn symtom eller tecken på icke-allergisk överkänslighet mot mjölkprotein. Även här växer besvären bort.

Sammantaget är detta en stor grupp barn som bedöms inom barnhälsovården (3). Däremot förekommer inte primär laktoskänslighet/intolerans, som ej förklaras av annan magtarmsjukdom, före 5–7 års ålder.

Läs mer på Rikshandboken om Laktosintolerans.

Allergiska symtom på mjölkprotein debuterar snabbt, i anslutning till eller inom ett par timmar efter måltid. De kan yttra sig som nässelutslag, kräkningar och lösa avföringar. Vid allergi mot mjölkprotein ses vanligen symptom flera symtom från två eller fler av följande organsystem (1–3).

• Mag-tarmkanalen 50–60 procent
• Huden 50–60 procent
• Luftvägarna 20–30 procent

Symtom på allvarlig mjölkproteinallergi

Det är sällsynt att småbarn reagerar med anafylaxi vid intag av mjölkprotein, det vill säga med snabb och svår allmänpåverkan. Dessa barn ska följas av barnläkare med god kännedom om barnallergi.

Symtom på icke-allergisk överkänslighet mot mjölkprotein debuterar senare, 2–72 timmar efter intag, och yttrar sig oftast som magont, lös avföring eller förstoppning. Ibland ses besvär som avplanad viktutveckling över tid eller hudbesvär i form av eksem. De icke-allergiska symtomen ger aldrig upphov till anafylaxi och är därför aldrig farliga (2).

I dessa fall kan man följa lokala rutiner för utredning och diagnostik.

Idag vet man att majoriteten av barn med eksem inte har allergi mot mjölkprotein, eller annan föda, och inte är hjälpta av en mjölkfri diet. Svåra eksem är i de allra flesta fall underbehandlade. Vid eksem bör barnets hud först behandlas adekvat under 2 veckors tid innan man överväger att eliminera mjölkprotein ur barnets eller den ammande mammans kost. Barnallergisektionen ger bra behandlingsinstruktioner om eksem.

Mjölkproteinallergi och icke-allergisk överkänslighet mot mjölkprotein ska inte förväxlas med laktosintolerans. Läs mer på Rikshandboken om Laktosintolerans.

I bröstmjölken förekommer endast nanogram-nivåer av mjölkprotein och idag vet vi att det är mycket ovanligt att reagera med allergi mot komjölksprotein i bröstmjölk (1). Om barnet uppvisar ospecifika symtom på smärta eller obehag bör man i första hand misstänka annan bakomliggande orsak.

Kvarstår misstanke om icke-allergisk överkänslighet mot komjölksprotein hos helammade spädbarn kan modern hålla mjölkfri kost (elimination) under 4–7 dagar och följa symtomutvecklingen. Därefter bör modern återgå till mjölkinnehållande kost (provokation) för att bekräfta eller avfärda en överkänslighet. Om barnet tydligt återfår samma symtom som tidigare fortsätter modern med mjölkfri kost med tillskott av kalcium tills det blir aktuellt med ny provokation. 

För barn som helammats, debuterar en mjölkproteinallergi oftast direkt i samband med introduktion av bröstmjölksersättning (1). Dessa barn kan gärna fortsätta att ammas och modern inta mjölkprodukter som tidigare. Att fortsätta med en tolererad mjölkexponering gynnar toleransutvecklingen på sikt. Behövs bröstmjölksersättning utöver detta väljs ett hydrolysat.

Barn med måttliga till svåra allergiska reaktioner hänvisas till barnläkare för utredning, diagnos och uppföljning. Dosen som barnet reagerat på är viktig, då en måttlig reaktion på en liten dos signalerar kraftig allergi.

I praktiken är få barn hjälpta av mjölkproteinfri kost om de inte uppvisar typiska symptom och blir helt bra inom några dagar direkt på mjölkfri diet. Det är därför viktigt att överväga andra bakomliggande orsaker till barnets besvär och vara noggrann i diagnostiken.

BHV-sjuksköterska och BHV-läkare kan bedöma, följa upp och ställa diagnos på BVC om man har goda rutiner för det. Den som har tagit initiativ till en eliminationsdiet har ansvar för diagnostik och inte minst uppföljning.

Provtagning för specifikt IgE mot komjölksprotein har ingen plats på BVC. Många barn har förhöjda IgE-antikroppar trots att de har utvecklat tolerans och tål mjölkprotein, vilket ger ett falskt positivt resultat.

Det enda tillförlitliga diagnostiska hjälpmedlet är utredning med elimination, följt av provokation (1, 5).

Vid elimination ges familjen tydlig information skriftligt och muntligt om hur alla mjölkprodukter tas bort ur barnets kost. Laktosfria produkter kan inte användas.

Läs mer i dessa informationsblad framtagna av region Sörmland:

• Komjölksfri kost till barn som reagerat på vanlig bröstmjölksersättning - region Sörmland (laddas ner som en fil till din dator)
• Komjölksfri kost till barn äldre än 6 månader - region Sörmland (laddas ner som en fil till din dator).

Om barnet är allergiskt mot mjölkprotein ger elimination en tydlig förbättring av symtomen inom ett par dygn. Vid hudsymtom något längre. Vid överkänslighet som inte är allergisk kan symtomlindringen ta några dagar till. I sällsynta fall och då i huvudsak vid uttalade symtom från tarmen kan besvären kvarstå upp till två veckor. Diagnosen bekräftas genom att symtomen återkommer då man provocerar med mjölk efter 4–7 dagar (6). Om endast lindriga och i synnerhet subjektiva symtom uppstår kan ytterligare en eliminations-provokationsomgång behövas för att säkerställa diagnos. Om man bara ser vaga samband är barnet troligen inte överkänsligt mot mjölkprotein.

Om barnet framför allt har eksem, som inte svarat på adekvat behandling under minst 2 veckor, kan elimination av mjölkprotein göras under ytterligare 2–4 veckor. Vid förbättring av huden bekräftas diagnosen genom försämring vid provokation med mjölk även här.

Omhändertagande av misstänkt överkänslighet eller allergi mot mjölkprotein inom barnhälsovården varierar över landet. Det viktiga är att man har en tydlig struktur för utredning, diagnostik och behandling.

Här finns ett exempel på flödesschema för handläggning inom Region Sörmland. 

Behandlingen är mjölkproteinfri kost som sätts in efter utredning och diagnos. Mjölkprotein från olika djur är relativt lika varandra och vanligtvis tål inte en komjölksproteinallergiker heller mjölk från till exempel get eller får (2).

Hydrolyserad bröstmjölksersättning

De flesta bröstmjölksersättningar innehåller mjölkprotein. För barn med IgE-utlöst allergi eller överkänslighet mot mjölkprotein behövs specialprodukter, så kallade hydrolyserade bröstmjölksersättningar.

Läs mer på Rikshandboken om Bröstmjölksersättning till barn med mjölkproteinallergi.

Mjölkfri kost

Det finns idag många mjölkfria, vegetabiliska alternativ att använda som dryck och/eller i matlagning och många av dem är berikade med bland annat kalcium, vitamin B12 och D-vitamin för att efterlikna komjölkens näringsinnehåll. Dessa drycker är till exempel baserade på havre, soja eller kokos. Rismjölk avråds helt från att ge till barn under sex års ålder på grund av dess innehåll av arsenik (7).

Om barnet inte äter några mjölkprodukter, berikad gröt/välling eller andra berikade vegetabiliska ersättningsprodukter för mjölk och yoghurt kan kalciumtillskott behövas. Barn som inte dricker komjölk kan ibland också behöva lite extra tillskott av fett då många av ersättningsprodukterna innehåller mindre energi än mjölk.

Dietistkontakt bör erbjudas för kostinformation samt för utvärdering av behovet av extra kalk, energi och vitaminer (1).

Återkommande uppföljning är nödvändig då barn annars riskerar att behöva stå på diet onödigt länge. Tillväxten kontrolleras regelbundet (8). En till två gånger per år bör ställning tas till om tolerans har utvecklats, och provokation övervägas (1,5).

Referenser - Mjölkproteinallergi