Undersökning av flickors yttre genitalia

Flickors yttre genitalia bör undersökas vid ordinarie teambesök, men kan givetvis också ingå vid riktade besök som rör frågor om underlivet. Det är viktigt med en strukturerad undersökning. I första hand är syftet är att hitta avvikelser, men undersökningen kan också vara ett tillfälle att uppmärksamma det normala och förklara anatomin för föräldrarna.

Berätta för föräldrarna att du ska undersöka barnets underliv och att det ingår i den rutinmässiga kroppsundersökningen. Flickan ska ligga på rygg på skötbordet, alternativt halvsittandes i förälderns knä. Höfterna ska vara flekterade och benen böjda. På det nyfödda barnet räcker det ofta att separera blygdläpparna försiktigt. På det lite äldre barnet kan man i stället ta ett försiktigt tag med tummen och pekfingret om vardera yttre blygdläppen och dra varsamt mot sig. Då öppnar sig vulva och det blir lätt att inspektera. Identifiera klitoris, urinrörets mynning och slidöppningen – anteriort till posteriort. Bedöm klitoris storlek. Palpera blygdläpparna vid behov.

Hos det fullgångna nyfödda barnet är de yttre blygdläpparna prominenta. Ibland är de dessutom svullna av hormonell påverkan från modern. Denna svullnad försvinner oftast inom några veckor. De inre blygdläpparna kan däremot vara svåra att urskilja. Klitoris kan variera i längd, från 2 millimeter till 6–7 millimeter (1). Det finns ofta små hudflikar vid slidöppningen som är normala.

Ibland ses sammanväxningar mellan blygdläpparna, så kallade vulvasynekier. Det är ett tillstånd som inte är medfött utan brukar uppstå från några månaders ålder. Vanligast är det dock mellan 1 och 2 års ålder. Sammanväxningarna kan variera i omfattning, ger oftast inga symtom och brukar försvinna spontant i takt med att slemhinnorna östrogeniseras, senast vid puberteten (2).

En förstorad klitoris kan bero på ökad exponering för androgena hormoner. Den vanligaste orsaken är kongenital binjurebarkshyperplasi. De allra flesta barn med denna sjukdom upptäcks genom screening i PKU-provet, men vissa med mildare sjukdom detekteras inte där (3). Det kan ibland vara svårt att vid den kliniska undersökningen avgöra om klitoris är förstorad.

Vulvasynekier kan i mer sällsynta fall ge symtom såsom spridd urinstråle, upprepade infektioner eller efterdropp (2).

Om slidöppningen inte kan identifieras kan det bero på uttalade vulvasynekier, men också hymen imperforatum (en mödomshinna utan öppning) eller i mycket ovanliga fall att vagina saknas.

Avvikande anatomi kan också vara orsakad av könsstympning.

Om en resistens kan palperas i blygdläpparna kan det röra sig om en gonad eller ett ljumskbråck (4).

Vid tveksamhet eller misstanke om förstorad klitoris, palpabel resistens i blygdläpp eller svårigheter att identifiera slidöppningen ska barnet remitteras till barnmedicinsk mottagning.

Symtomgivande vulvasynekier kan behandlas med lokal östrogenkräm, till exempel Ovesterin vaginalkräm. Krämen appliceras två gånger dagligen på sammanväxningarna, antingen med fingret eller med en tops. Behandlingen fortsätts tills sammanväxningarna har löst sig. Det brukar inträffa efter några veckor, men kan ibland kan ta upp till flera månader. Vid långvarig behandling med östrogenkräm kan flickan få en lätt bröstkörtelförstoring, som går tillbaka efter avslutad behandling. Det finns viss risk för recidiv av sammanväxningarna, och därför bör man efter behandlingen fortsätta smörja med mjukgörande kräm ytterligare några månader (5).

Referenser - Undersökning av flickors genitalia