Bristande viktuppgång och undervikt

Uppfödningssvårigheter och ätsvårigheter är ett vanligt problem inom barnhälsovård. Problemen kan ofta förebyggas och hanteras med god rådgivning.  Läs här bland annat om hur man introducerar mat.

Uttalade och långdragna svårigheter ska betraktas som allvarliga tillstånd och förälderns oro ska tas på allvar. Om ett barn svälter är det särskilt viktigt att ta reda på varför och säkerställa att barnet får i sig tillräckligt med energi och näring. Se vidare om ätsvårigheter och matproblem.

Även om de flesta situationer med uppfödningssvårigheter är kortvariga och övergående kan det finnas en risk att problemen blir manifesta. Därför är tidiga och adekvata insatser viktiga. Det är inte ovanligt att föräldrar känner sig stressade och mår dåligt när de upplever svårigheter att få barnet att äta. Hälso- och sjukvården kan bidra till att skapa oro genom att väga och mäta för ofta och att fokusera den nyblivna föräldern på hur många gram barnet borde gå upp. Hitta positiva saker också och glöm inte att berömma förälder och barn. Använd tillväxtkurvan salutogent för att stärka förälder och barn. Här finns mer att läsa  om  tillväxt.

Undervikt

Strikt definition av undervikt saknas för barn yngre än två år. Underviktiga barn med BMI <-2 SD kan ha svårigheter att hålla en normal längdtillväxt. Just kombinationen av undervikt som leder till långsam längdtillväxt ska betraktas som svält.

För äldre barn finns definitioner enligt international obesity task force, IOTF (1). Iso-BMI 17 (WHO "thinness", grad 2) innebär ett lågt BMI och motsvarar ungefär BMI -2,5 SD i svenska tillväxtreferensen. Vid detta BMI är längdtillväxten långsam hos de flesta barn.

Bedöm alltid barnets tillväxt med hjälp av BMI-kurvan. 

Neonatal viktnedgång

Normalt sker en viktnedgång i medeltal med cirka 6 procent vid dag 2 till 3 (barn förlösta med kejsarsnitt någon dag senare). En viktnedgång med 8 procent eller mer kan tyda på medicinska orsaker eller uppfödningssvårigheter. Majoriteten är i kapp sin födelsevikt inom 14 dagar (2). Se också om för tidigt födda barn.

Bristande ökning i vikt eller viktminskning

Särskilt under det första levnadshalvåret kan bristande ökning i vikt eller viktminskning vara allvarligt tecken på sjukdomar, såsom hjärtfel, leversjukdom eller cystisk fibros. Undersökning ska innefatta bedömning av nedanstående faktorer:

• medicinska
• psykologiska
•  psykosociala

Se vidare om ätsvårigheter och om samband med utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser, 

Efter introduktion av gluten ska celiaki som orsak till bristande viktökning uteslutas, särskilt om även längdtillväxt flackar. Annan födoämnesintolerans är mindre vanlig som orsak till bristande viktökning.

Vanligast är att medicinska orsaker inte hittas. Psykosociala faktorer som påverkar amning och uppfödning behöver undersökas (3,5). Bakgrunden kan vara bristande anknytning och/eller postnatal depression hos modern (5). Även våld i nära relationer, missbruk eller psykisk sjukdom hos vårdnadshavare kan påverka barnets tillväxt. En typisk viktkurva då omsorgssvikt bör misstänkas är oregelbundna perioder av viktstagnation eller vikttapp omväxlande med perioder då barnet växer normalt.

Undernäring kan förekomma även i Sverige, till exempel om barnet får otillräckligt sammansatt kost eller en icke åldersadekvat kost. Ibland har föräldrarna uteslutit födoämnen på grund av rädsla för allergier eller av etiska eller ideologiska skäl. Felaktigt sammansatt vegankost innebär en särskild risk. Det kan också handla om att barnets förälder själv har en ätstörning.

Handlingsplan på BVC

1. BHV-sjuksköterska genomför  Föräldrasamtal.
2.  Ta kostanamnes, se nedan.
3. Reflektera tillsammans med förälder/vårdnadshavare och ge individuellt anpassade råd 
   Råd att ge  till föräldrar för att främja en god ätutveckling, Stödja amning, Stödja och informera om bröstmjölkersättning samt Ge mat med flaska,.
4. Extra hembesök vid behov, gärna för att vara med då barnet matas. 
5. Besök hos BHV-läkare planeras för fysisk undersökning av barnet inom cirka 2 veckor, då även tillväxt och utveckling följs upp.
6. Om viktutvecklingen fortsatt flackar ska bakomliggande orsak utredas. Inom BHV-teamet kan BHV-sjuksköterska, BHV-psykolog och BHV-läkare tillsammans utreda bakomliggande näringsmässig, psykosocial eller kroppslig orsak till den bristande viktuppgången.
7. Vid behov kontakt med förskola gällande måltid och samspel.
8. Vid behov kontakt med socialtjänst.

Kostråd

Kostråd vid bristande viktuppgång/viktnedgång baseras på beprövad erfarenhet då det i nuläget saknas evidens. Det är viktigt att följa upp de kostråd som givits för att utvärdera dess effekt och för att kunna bedöma om ytterligare insatser behövs.

Kostanamnes och matdagbok

För att kunna ge adekvata och individuellt anpassade kostråd är det viktigt att ta en noggrann kostanamnes. Ställ öppna frågor och låt föräldern/vårdnadshavaren berätta hur barnet äter, exempelvis:

-          När äter barnet? (Sett över hela dygnet)

-          Var äter barnet? (Hemma, förskolan, vid matbordet, soffan)

-          Vad äter barnet? (Livsmedel, konsistens, åldersadekvat mat)

-          Hur stor mängd äter barnet? (Antal, i mått)

-          Hur äter barnet? (själv, blir matad, med distraktion?)

-          Äter barnet i sällskap eller ensam?

För mer information, se texten Ätsvårighet -matproblem och avsnittet  Föräldrasamtal vid utökat stöd för alla vid behov.

Matdagbok
Om en kostanamnes inte ger tillräcklig information kan en matdagbok vara till hjälp. Be föräldern/vårdnadshavaren fylla i allt vad barnet äter och dricker under 4–5 dygn, gärna med en helgdag inkluderad. Även måltider på förskola eller på andra ställen utanför hemmet bör finnas med.

Kostråd - bröstmjölk och bröstmjölksersättning

 Säkerställ först att barnet inte svälter.

Bröstmjölk - helamning (0–6 månader)

Om barnet helammas och vaknar till måltider, ge råd om att under en begränsad tid på några dagar amma oftare. Låt i första hand barnets hungersignaler styra amningsfrekvensen, men vid tecken på utmattning hos den ammande bör inte amning ske oftare än varannan timme. Om barnet inte vaknar till måltider är det bra att med cirka 3 timmars intervall väcka och amma barnet.

Om ett barn ammas, och bedöms friskt, där ökad amning inte haft effekt, kan man prova att lägga till flaska efter amning parallellt med åtgärder rörande psykisk/social hälsa. Målet bör vara att efter insatser kunna återgå till helamning.

Bröstmjölksersättning (0–6 månader)

Om barnet inte ammas ta reda på hur mycket bröstmjölksersättning barnet dricker. Säkerställ att ersättningen blandas korrekt.

Om barnet inte vaknar till måltider är det bra att med ca 3 timmars intervall väcka barnet och ge flaska.

Kostråd - fast föda och dryck

Vid oro för ensidigt matintag kan Livsmedelverkets Matcirkel  vara ett bra verktyg. Äter barnet något från varje livsmedelsgrupp bidrar det med en god variation av näringsämnen. Ofta varierar matintaget från dag till dag och därför är det viktigt att se över intaget under en längre period och inte fokusera på enstaka dagar.

Råd att ge till föräldrar för att främja en god ätutveckling.

Energiförstärkande råd

Om givna kostråd inte är tillräckliga kan följande energiförstärkande råd ges. Observera att kostråden inte ska ersätta utredning av bakomliggande orsak.

• Extra mellanmål: Om utrymme finns kan tillägg av ett mellanmål och/eller kvällsmål vara av värde. 2–3 timmars mellanrum mellan måltider är bra att bibehålla.
• Förstärkning av mellanmål: ett fruktmellanmål kan behöva förstärkas med en smörgås, yoghurt, gröt. Extra pålägg och/eller ett tjockare lager matfett på smörgåsen kan också vara ett alternativ. *
• Tillägg av efterrätt: Viktigt att välja näringsrika alternativ såsom frukt eller yoghurt. *
• Energirik dryck: Efter 12 månaders ålder kan mjölk gärna inkluderas som måltidsdryck som ett energirikare alternativ till vatten. Lättmjölk rekommenderas från 1 års ålder.
• Berikning via livsmedel: Exempelvis genom att tillsätta extra fett* 1 tsk rapsolja/flytande margarin per portion (max 2–3 tsk/dag), ägg i potatismoset, sås, nötsmör på gröten, eller koka gröten på mjölk istället för vatten. 

*viktigt att välja näringsrika livsmedel med god fettkvalitet (nyckelhålsmärkta livsmedel) för att även gynna den framtida hälsan.

Konsultation dietist

Vissa regioner har tillgång till BHV-dietist som konsultationsstöd för BHV-personal. I enstaka regioner har BHV-dietisten även ett kliniskt uppdrag inom barnhälsovården. Primärvårdsdietister med uppdrag och barnkompetens kan också vara behjälpliga. Ta reda på hur det ser ut i din region.

En dietist som arbetar kliniskt kan bland annat bidra med att göra en grundlig kartläggning över ett barns matintag, ge råd gällande livsmedelsval, måltidsordning och måltidssituation, bedöma ett barns energi- och näringsintag samt vid behov ordinera lämpligt kosttillägg.

Somatisk utredning

Barn 0–6 månader

Planera extra läkarbedömning inom ca 2 veckor, för att undersöka somatisk orsak hos barnet, såsom tecken muskelsjukdom, hjärtsjukdom, leversjukdom.

Barn 6 månader-5 år

Se ovan. 
Utred celiaki på vårdcentralen om barnet börjat få gluteninnehållande kost. Var uppmärksam på samspelsproblem eller utvecklingsneurologisk funktionsavvikelse. Vid misstanke behöver barnen bedömas multiprofessionellt och behandlas teambaserat, och remitteras för detta.

Barnen bör remitteras om ätsvårigheter och viktutveckling inte normaliserats inom 3–6 månader. Detta eftersom det finns risk för permanenta svårigheter om barnen passerat 2–3 års ålder.

Åtgärderna vid identifierad undervikt där insatser från BVC inte är tillräckligt:

• Fördjupad utredning på vårdcentral
• Konsultera barnläkare för kompletterad utredning
• Om insatser på BVC inte haft effekt på 3 månader, remittering till multiprofessionellt team med läkare, psykolog, dietist, logoped eller motsvarande specialistteam.

Referenser - Bristande viktuppgång och undervikt